中西医结合快速康复用于老年髋关节置换术的疗效观察

吴旦 俞霞 周辉 潘浩 董学亮

随着社会逐渐进入老龄化，髋部骨折病患数量逐年增加，髋关节置换术于上世纪已经作为髋部骨折治疗的重要方法，且逐渐发展为一种用于髋部病变行之有效的首选方法［1］。老年患者机体免疫力低，各生理机能逐渐退化，若术后患者不注重呼吸功能的训练，易导致术后肺部感染［2］。有研究［3］报道，高龄髋关节置换术后感染发生率有所增高，其中肺部感染率4.36%。作者观察中西医结合快速康复（FTS）在髋关节置换术后患者中的应用优势。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年11月收治入本院骨科行髋关节置换术的老年患者198例。按照随机数字表法将其分为两组，86例予以常规围手术期处理，纳入对照组，其中男35例，女51例；年龄61～81岁，平均（72.69±8.26）岁。ASA分级：Ⅰ级43例、Ⅱ级35例、Ⅲ级8例；其中股骨颈骨折28例、骨性关节炎42例、股骨头坏死16例。112例予以中西医结合快速康复护理措施，纳入观察组，其中男51例，女61例；年龄62～80岁，平均（72.69±9.45）岁。ASA分级：Ⅰ级59例、Ⅱ级42例、Ⅲ级11例；其中股骨颈骨折34例、骨性关节炎55例、股骨头坏死23例。两组性别、年龄及疾病构成和手术基本情况等基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：均参照《临床诊疗指南：骨科分册》中相关疾病诊断标准；存在髋关节置换术指征；年龄＞60岁；参照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准，纳入对象在Ⅰ～Ⅱ级（Ⅰ～Ⅱ级保证患者耐受麻醉及手术）；无手术禁忌证；无相关药物及麻醉药物禁忌证；患者自愿参与，家属知情同意并签署相关知情同意书；本项目经医院伦理委员会审批。排除标准：不符合纳入标准者；伴发严重并发症者；术前体温异常者；精神异常者；凝血功能障碍者；近期阿片类药物服用者；病例资料不完整者。剔除标准：依从性差不配合者；加用其他镇痛或麻醉药物影响疗效者；治疗过程中出现危及生命安全的并发症者；中途自愿退出或随访丢失者。

1.2 方法 观察组：围手术期予以中西医结合FTS。中医护理：通过辨证施治法安排患者病房，针对阳虚、畏风寒者病房安置于向阳处，并确保室内温暖；气虚、中睡眠质量较差者病房宜安置在安静处，并避免不必要噪音。术前予以疏肝解郁及调和脾胃的中药口服，改善胃肠功能；还可将吴茱萸粉加醋调制成药丸于涌泉穴穴位贴敷［4］，改善睡眠。术后1d予以随身灸足三里穴，1次/d，30min/次；针对术后恶心、呕吐者可予胃、食管、贲门耳穴埋豆，按压耳穴3次/d，3～5min/次；便秘者可予腹部便秘推拿，推拿后予以脐疗［5］（大黄、元明粉、陈皮、桃仁、党参2∶2∶1∶1∶1制成粉末后加醋调制成药丸），敷于神阙穴，改善便秘情况；对脾胃气虚者待胃肠功能恢复后予以补中益气汤口服，1剂/d。FTS护理：（1）术前心理及营养状况评估，预估患者术后预后情况，由骨科主治医师、责任护士以及麻醉师共同为患者制定一套康复计划，并实施监督。提供宣传手册，术前抗焦虑，加强术前心理疏导，必要时可服用艾司唑仑片。（2）术前抗凝及术前镇痛：术前完善双下肢深静脉彩超检查，对于D-二聚体升高的患者，可采用物理抗凝，如气压泵治疗，必要时使用药物抗凝。（3）术前6h禁食，术前2h禁饮，术前预防性镇痛，VAS评分＜4分。（4）术中应采取措施维持体温，控制血糖水平＜12mmol/L，并控制补液量，可予以高浓度吸氧；手术尽量选择微创手术，术中充分止血，尽量不放置引流。（5）术后充分镇痛：采用PCA泵及NSAIDs类药物联合镇痛，使VAS评分＜4分；尽快去除全身各类管路（尿管、引流管等），术后尽早指导患者下床活动。（6）术后避免过量液体输入，早期恢复口服进食，饮食以高能量、高蛋白、高维生素+钙质食物为主，早期进行功能锻炼，防止术后各种并发症。以肺部功能锻炼为例：①麻醉清醒后指导患者排痰，取半卧位，首先深吸气→憋气→借助腹肌力量在呼气末用力咳出痰液，上述动作重复3～5次；还可通过节律性拍击胸背部，促使粘附在支气管壁上的痰液脱落，更加有利于患者呼吸。②进行深呼吸训练，通过鼻腔深吸气，用嘴缓慢呼气。针对无法准确理解者可让其通过吹气球动作进行训练。以下肢功能锻炼为例：①麻醉清醒后指导患者踝泵练习、患侧股四头肌等长收缩练习。②术后第2天屈伸训练。③第3天：继续加强肌肉等长收缩练习，髋、膝关节被动、主动屈伸训练。并逐渐由卧位转移至坐位训练，指导正确使用助步器床边站立（须有护士在旁）。术后早期应密切评估患者身体状况，尤其是高龄患者，针对伴发高血压、糖尿病等慢性疾病者应积极降压、降糖。对照组：术前常规予以心理疏导，责任护士主动向患者说明手术目的、基本方案及原理，并告知其手术安全性。术前调整膳食结构，适当增加维生素及高蛋白食物；早期对患者进行排便训练。术后监测各项生命体征，并观察患者手术切口是否出现渗出及红肿等情况；并定期观察其切口疼痛情况，结合患者病情适当予以止痛药物；指导患者术后早期适当运动锻炼，并保持个人卫生，注意切口周围皮肤洁净；合理膳食，适当补充营养物质，提高机体免疫功能；确保病房内干净、整洁。

1.3 观察指标 临床疗效评估：结合患者髋关节功能及日常生活能力综合评价。髋关节功能评估均在术后6个月实施，采用Harris评分量表，主要观察患者疼痛症状（最高得分44分）、髋关节活动情况（最高分47分）以及畸形（最高4分）和活动范围（最高5分）等方面，总分100分，分值越高表示患者髋关节功能越好。疗效分4个级别：疼痛症状消失，Harris评分＞90分，且患者日常工作不受限即为优；术后走路时出现轻微疼痛，Harris评分70～89分，可从事日常工作即为良；术后患者髋部经常出现疼痛症状，Harris评分50～70分，不宜远行即视为可；术后Harris评分＜50分，且疼痛较重，需扶拐方可行走即视为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）形式描述，组间率的比较采用χ2检验，组间疗效比较采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症情况 见表1。

表1 两组患者术后并发症情况［n（%）］

2.2 两组术后6个月临床疗效评价 见表2。

表2 两组术后6个月临床疗效评价（n）

3 讨论

髋关节置换术作为髋部病变主要术式，目前已经将FTS应用于围手术期，FTS是近几年新兴的一种用于外科患者的康复模式，其可促进患者术后康复，并通过采取针对性防治对策，尽可能降低外科手术刺激，以减轻患者应激反应促进康复。而中医护理在外科手术患者中的应用历史悠久，多项研究［4-5］证实围手术期予以中医护理对于改善患者心理状态及睡眠质量等方面效果较好，还能一定程度防治术后并发症。

中医学认为七情所伤可伤脏腑，如过喜则伤心，过忧则伤脾，过怒则伤肝，过恐则伤肾，上述情绪的变化较大程度影响机体恢复，加之老年患者长期缺乏子女陪伴，内心极度孤僻［6］。故提倡在术前了解患者心理状态，并适当予以心理疏导；很多患者可能担心手术效果，责任护士则应向患者说明髋关节置换术对其疾病康复的重要性，并让其了解目前本院在该项手术中取得的成绩，让其放松心态，信任主治医师及护士，从而配合诊疗；并且愉悦的心情还可促进疾病康复。此外，本资料中采用中医护理组通过对患者实施辨证施治原则，结合患者病情为患者安排合适的病房，为其营造舒适的治疗环境。

术前营养状况较差是增加术后并发症风险及延长住院时间的相关因素，这一点业界已达共识。髋关节置换术对患者造成的创伤更易导致患者出现营养不良，所以术前加强对营养状况的评估，尽早实施干预。既往传统围手术期处理一般术前1d禁食，术前6h需禁饮，而FTS理念缩短术前禁饮时间至术前2h，禁食缩短至术前6h，继而不仅满足患者术前营养所需，同时又能满足胃肠道清洁，避免手术操作中或术后患者出现呕吐及误吸等情况。有研究［7］也证实术前对患者进行全面评估，可促进术后恢复，主要在于术前评估能够早期发现高危患者。