乳腺癌根治术后并发上肢深静脉血栓影响因素分析

谢亮

乳腺癌发病率居国内和全球女性恶性肿瘤的首位，以乳腺癌根治术为主的综合治疗方案是目前乳腺癌主要治疗方法［1-2］，但近年来报道显示乳腺癌根治术后并发症发生率较高，其中深静脉血栓（DVT）发生率达30%［3］，深静脉血栓中大部分为上肢深静脉血栓（UEDVT），UEDVT的发生会引起皮肤温度升高、疼痛酸胀及水肿等表现，严重者还可能导致肺栓塞，威胁患者生命。因此，本资料纳入200例乳腺癌患者作为观察对象，探讨乳腺癌根治术后UEDVT产生原因，为临床防治UEDVT提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年2月至2017年2月200例女性乳腺癌根治术患者作为观察对象，根据术后有无并发UEDVT分为血栓组和对照组，其中血栓组共23例，平均年龄（50.14±15.31）岁，BMI（20.74±2.59）kg/m2；肿瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期8例，Ⅲ期8例；分化程度：高分化10例，中分化5例，低分化8例；肿瘤直径（2.47±1.86）cm。对照组共177例，平均年龄（50.81±14.92）岁，BMI（21.04±2.72）kg/m2；分期：Ⅰ期67例，Ⅱ期70例，Ⅲ期40例；分化程度：高分化71例，中分化58例，低分化48例；肿瘤直径（2.52±1.79）cm。两组患者年龄、BMI、肿瘤分期、分化程度及肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）入院后经病理学检查确定为乳腺癌并行乳腺癌根治术者；（2）病历资料完整；（3）术前半年未接受任何抗血小板及抗凝治疗。排除标准：（1）年龄＞70岁；（2）合并有心肝肾等重要脏器功能不全的患者。

1.3 UEDVT评价标准 参考Saseedharam S等［4］的评价方法，乳腺癌根治术前与术后1年内对患者双上肢进行血管超声检查，通过频谱多普勒与彩色血流超声法检查，部分血栓判断不明确者于肘前静脉注射造影剂后行数字减影血管造影检查。上肢检查静脉包括：上腔静脉、无名静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、头静脉、贵要静脉。部分阻塞：50%＜静脉管腔中血栓体积阻塞＜80%，完全阻塞：静脉管腔中血栓体积阻塞≥80%。

1.4 病理学测定 乳腺癌根治术后对患者癌组织标本进一步病理学分析，确定肿瘤的分期以及分级，参照第6版AJCC分期标准［5］，记录乳腺癌分期，并参照Carey标准［6］，将乳腺癌进行分子分型，包括腔上皮A型乳腺癌（luminal A型）、腔上皮B型乳腺癌（luminal B型）、HER-2过表达型（HER-2型）及基底细胞样型（basal-like型）。根据手术病程结果，记录淋巴结转移发生情况。

1.5 手术过程及既往史记录 记录两组患者手术过程中进行腋窝淋巴结清扫的患者数；记录两组患者锁骨下深静脉置管人数；记录两组患者患有高血压、糖尿病的人数；记录两组患者手术前肥胖症的人数，根据世界卫生组织制定的标准肥胖定义为：体重（kg）/身高的平方（m2）＞28kg/m2；手术后1、3、6、12个月患者复查血生化，记录两组患者以下血脂指标平均值，即：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。

1.6 统计学分析 通过SPSS 19.0统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病理学情况比较 见表1。

表1 两组患者病理学情况比较（n）

2.2 两组患者手术过程及既往史比较 见表2。

表2 两组患者手术情况及既往史比较（n）

2.3 乳腺癌术后上肢静脉血栓发生特点 23例UEDVT患者中17例发生于术后1个月内，发生率为9.60%（17/177），6例发生时间在术后1个月以后，发生率3.39%（6/177），术后不同时段上肢静脉血栓发生率比较，差异有统计学意义（P=0.018）。23例上肢血栓患者中19例发生于双侧或手术侧，发生率10.73%，4例发生在手术对侧，发生率2.26%，双侧或手术侧上肢静脉发生率显著高于手术对侧，差异有统计学意义（P=0.001）。

2.4 两组患者术后1年血脂情况比较 见表3。

表3 两组患者术后1年血脂情况比较［mmol/L，（x±s）］

2.5 ROC曲线分析 分析手术后1、3、6、12个月TG、HDL-C、LDL-C平均值在预测乳腺癌根治术后UEDVT生成的ROC曲线，结果显示：三者在预测UEDVT生成方面均有统计学意义（均P＜0.05），TG ROC曲线下面积为0.8283，95%置信区间为0.7376～0.9190，cut off值为1.375，敏感度37.29%，特异度95.65%；HDL-C ROC曲线下面积为0.92，95%置信区间为0.8635～0.9765，cut off值为1.195，敏感度65.54%，特异度95.65%；LDL-C ROC曲线下面积为0.7326，95% 置信区间为 0.6088～0.8565，cut off值为2.395，敏感度19.21%，特异度95.65%。

3 讨论

目前临床研究报道的乳腺癌根治术后UEDVT形成的原因主要有：（1）手术麻醉引起的患肢肌肉紧张度下降，乳腺癌根治术后缝合引起的组织牵拉使患肢活动受限、腋窝淋巴结清扫后导致切口张力增大等原因引起的患肢血液回流减慢；（2）乳腺癌进展过程中，肿瘤细胞侵袭浸润释放多种促凝血因子进入静脉系统，导致血液血栓易凝集；（3）乳腺癌多发生于绝经期的妇女，该阶段的妇女内分泌状态改变，雌激素及孕激素分泌减少导致血管内壁细胞脂质代谢出现改变，易引起脂质体沉积形成泡沫细胞，最终导致深静脉血栓的形成；（4）既往病史中高血压病易引起患者血流动力学改变从而损伤血管内壁细胞，患有糖尿病的患者也易引起血管内壁细胞的损害，此外伴随血液粘度的增大。

本实验围绕静脉血栓形成的三大主要机理（静脉内膜改变、凝血机制亢进、血流缓慢）分析了乳腺癌根治术后UEDVT形成的原因，血栓组的肿瘤病理学表现有以下几点：血栓组basal-like型患者较多、多数伴随淋巴结转移，肿瘤体积较小，肿瘤分级也较对照组更高，说明血栓组患者的乳腺癌恶性程度明显高于对照组，肿瘤的侵袭浸润能力更强，导致上肢深静脉凝血机制亢进；此外从手术过程分析可以发现：血栓组患者多数进行了淋巴结清扫，并且多数接受了锁骨下深静脉置管的方式进行治疗，该两种方式在治疗的同时均会造成深静脉血管内膜的损害；从既往史分析可以发现：血栓组患者多数伴有糖尿病、高血压或肥胖症病史，其中高血压与糖尿病史的长期作用均会引起静脉内皮细胞的损伤，而肥胖症患者多数伴有脂质代谢的异常。因此本实验证实了以上指标均为乳腺癌术后UEDVT形成的危险因素。本实验同时分析了血栓组患者血栓发生时间及血栓发生部位的分布，结果可见术后1个月内血栓发生人数比例、双侧或手术侧血栓发生人数比例均显著高于术后1个月血栓人数及手术对侧血栓发生人数；此外深静脉置管合并血栓发生者中，血栓发生于深静脉置管侧或双侧者人数比例显著高于对侧者，该结果进一步证实了乳腺癌手术及上肢深静脉置管对于同侧UEDVT形成的显著相关性。

目前有研究显示可通过检测血液中某些特异性指标来预测乳腺癌根治术后UEDVT的形成，Cui等［7］研究证实：D二聚体与平均血小板体积均可以作为乳腺癌术后UEDVT发生的预测因子，曲线下面积分别为0.619与0.790；因此本研究进一步探索了血脂相关指标对于预测UEDVT的效果，结果发现：HDL-C的ROC曲线下面积为0.92，95%置信区间为0.8635～0.9765，cut off值为1.195，敏感度65.54%，特异度95.65%，对于预测乳腺癌术后UEDVT的发生具有较高的敏感度与特异度。

综上所述，乳腺癌根治术后UEDVT的发生与肿瘤的恶性程度、肿瘤的分级、术中淋巴结清扫、锁骨下静脉穿刺、高血压病史、糖尿病史、肥胖症等均有显著关联，其中术后1年内血脂指标均值HDL-C对于预测乳腺癌根治术后UEDVT的发生具有较高的特异度。