腹腔镜治疗82例肝包虫病的不同术式选择及安全性分析

李春林，母齐鸣，廖 波，卢建利

(三六三医院肝胆胰外科，四川 成都 610041)

包虫是细粒棘球绦虫的幼虫，包虫病即为包虫蚴或包囊感染所致。随着世界经济及畜牧业的快速发展，包虫病地域分布逐渐扩大，现已成为全球性公共卫生问题[1]。人是包虫感染的中间宿主，虫卵进入机体经消化道作用后，蚴可脱壳而出穿过肠粘膜进入门静脉系统，经血流汇集于肝脏发育成包虫囊，致肝囊性包虫病[2]。目前外科手术治疗仍是肝囊型包虫病的首选治疗方式，其中腹腔镜下治疗肝包虫病因其微创、恢复快、痛苦小等优点已成为主流治疗方式[3]。临床上根据不同肝包虫部位及不同病情仍需采取不同手术术式，且各有优缺点。本研究回顾性分析我院收治的82例经腹腔镜治疗的肝包虫病患者的临床资料，分析不同术式的适应证及安全性，旨在对临床手术方式的选择提供一定指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2013年6月至2018年10月我院行腹腔镜手术治疗的82例肝包虫病患者的临床资料，纳入标准：参考中国卫生部《包虫病诊断标准》[4]，结合流行病史、临床表现、影像学检查及实验室检查结果确诊为肝包虫病；临床资料完整。排除标准：合并其他器官包虫病患者；合并重要器官功能障碍者；合并活动性结核、重症肝炎等可影响手术治疗效果者；临床资料不完整者。根据患者病情、肝包虫情况进行手术术式的选择，其中行腹腔镜肝包虫外囊完整切除术患者27例，男10例，女17例；年龄18～39岁[(24.16±5.98)岁]；行腹腔镜肝包虫内囊摘除术患者30例，男12例，女18例；年龄20～37岁[(24.47±6.01)岁]；行腹腔镜解剖性(精准)肝叶切除术患者25例，男10例，女15例；年龄20～37岁[(25.01±5.79)岁]。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法①腹腔镜肝包虫外囊完整切除术：常规建立气腹，置入10 mm Trocar建立观察孔，置入20%盐水纱条包绕肝周及包虫囊肿，留置腹腔吸引器，运用封闭式技术分离正常肝组织及囊肿间隙，切除肝包虫病灶装入标本袋，经上腹部小切口将肝包虫外囊完整取出，开腹上区小切口将包虫囊取出，创面置放吸收性止血绫，放置引流管。②腹腔镜肝包虫内囊摘除术：常规建立气腹置入Trocar，确定包囊位置符合内囊摘除术指征后置入20%盐水纱条包绕肝周及包虫囊肿，留置吸引器，采用17号穿刺针刺入内囊，吸引器吸尽肝包虫囊液后注入适量20%浓盐水，10 min后吸出。拔除穿刺针，取出内囊及子囊，冲洗残腔确定无异常后取出纱布及穿刺器，放置引流管。③腹腔镜解剖性(精准)肝叶切除术：常规建立气腹，置入Trocar，根据术前诊断及术中探查结果标记预切线，游离肝脏，于预切线处采用电刀切开包膜、离断肝实质，切下病灶后，冲洗创面并止血，喷洒生物蛋白胶或止血纱布覆盖，放置引流，用标本袋取出标本。

1.3 观察指标记录所有患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间及术后并发症发生率；对患者进行随访，统计各组患者术后原位复发情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计数资料以率表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同术式患者临床资料比较不同术式患者手术时间、术中出血量、术后带管时间及住院时间比较差异均有统计学意义(P< 0.05)；精准肝叶切除术患者手术时间、术中出血量显著高于外囊完整切除及内囊摘除术(P< 0.05)；内囊摘除术组术后带管时间、住院时间显著长于外囊切除术及肝叶切除术(P< 0.05)。见表1。

表1 不同术式患者临床资料分析

*与外囊完整切除术比较，P< 0.05；#与内囊摘除术比较，P< 0.05

2.2 各术式患者术后并发症发生情况比较内囊摘除术患者术后胆漏、残腔积液、残腔感染发生率显著高于外囊切除术及肝叶切除术，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 各术式患者术后并发症发生情况比较

*与外囊完整切除术比较，P< 0.05；#与内囊摘除术比较，P< 0.05

2.3 各组患者术后随访情况比较入组患者术后均接受随访，随访时间1～55个月；内囊摘除术患者术后复发4例(13.33%)，外囊切除术及肝叶切除术患者均无复发病例，三组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=7.289，P< 0.05)。

3 讨论

腹腔镜内囊摘除术、肝包虫外囊完整切除术及肝叶切除术为目前腹腔镜治疗的3种主要术式，3种术式各有其适应证及优缺点，分析3种术式临床疗效及安全性对指导临床手术的开展具有重要意义[5]。本研究针对肝包虫患者围术期指标、术后恢复、并发症及远期复发等指标探讨3种术式的优缺点。结果显示，在手术时间及出血量等方面，外囊切除术及内囊摘除术具有更短的手术时间及更少的出血量，因为与肝叶切除术相比，两者手术过程相对简单；肝叶切除术除需彻底清除病灶外，还需保留剩余肝脏解剖结构完整，保证术后肝脏功能，另外肝叶切除也可造成较大的手术创面，出血更多[6]；与内囊摘除术相比，外囊切除术具有更大的出血量，可能为外囊切除术需进行较为广泛的外囊剥离，造成创面出血较多。值得注意的是，内囊切除术虽具有较少的出血量及手术时间，但其带管时间及出院时间却显著长于另外两者，分析其原因，可能为内囊切除术手术过程中未对外囊进行处理，保留的外囊为较为致密的纤维组织，术后不易闭合，可出现供血不良，愈合能力较差，另外残腔闭合不良可形成残腔感染灶、积液，诱发纤维素样坏死、胆漏、感染，延长术后带管时间及住院天数[7]。本研究报道内囊摘除术患者较高的术后胆漏、残腔感染发生率也证实其术后并发症发生率相对较高，可能为造成患者术后恢复较慢的原因。另外，本研究对入组患者进行随访证实内囊摘除术患者具有较高的术后复发率，其原因可能为内囊摘除术中子囊散播种植腹腔或子囊黏附于残腔造成原位复发[8]。既往关于3种术式治疗效果及并发症方面进行比较的研究较为缺乏，母齐鸣等[9]研究证实与肝包虫内囊摘除术比较，腹腔镜解剖性肝切除术具有较长的手术时间，但其术后恢复快、并发症少；巴桑顿珠[10]等也证实外囊完整切除术在减少术后并发症，降低原位复发方面具有更好的临床效果，本研究与前人研究结果类似。

尽管3种术式各有其优缺点，但临床术式的选择仍尚需结合患者年龄、病情、包虫位置等适应证进行选择。腹腔镜内囊摘除术适应症较广，对于浅表、边缘、小型简单囊肿及较大、伴胆瘘感染及部分非边缘性也可成功治疗，具有简单、安全、可靠等优点[11]。与内囊摘除术相比，外囊切除术具有根治、复发率低及残腔并发症少等诸多优点，在加快术后恢复及降低并发症、复发方面更具优势[12]。腹腔镜解剖性肝叶切除术只针对肝泡型棘球蚴早中期及部分肝边缘局部被彻底侵犯破坏的病例，没有累及第一二三肝门重要解剖结构者，其切除范围也仅局限于肝叶切除及边缘肝段切除，且手术难度较大，对施术者要求较高，但也具有不可替代性[13]。因此，临床上进行术式选择时，需全面评估患者身体状况、包虫囊肿位置、大小、与周围血管组织的解剖学关系、囊腔感染程度、囊壁纤维化程度及医院的医疗水平等选择最为合适的术式。综上，肝包虫外囊完整切除术、肝包虫内囊摘除术、解剖性肝叶切除术各具有其适应证及优缺点，临床上仍需结合患者病情及施术者经验等进行术式的选择。