PCI术后急性肾损伤实施CRRT患者焦虑抑郁状态的危险因素分析

程 飞，刘瑞杰，涂 昌，兰 军，郭灼林

(1.东莞市第三人民医院心血管内科，东莞市心血管病研究所；2.东莞市第八人民医院心血管内科，东莞市儿童医院心血管内科，广东 东莞 523326)

冠心病是心血管内科常见病、多发病，也是危害人类健康和生命的首要疾病，是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，与冠状动脉功能性改变(痉挛)一并称为冠心病。经皮冠状动脉介入治疗术(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)是冠心病重要的治疗方法，但部分患者在介入术后出现对比剂诱导的急性肾损伤(Contrast-induced Acute Kidney Injury,CI-AKI)，甚至需要持续性肾替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)。PCI术应用对比剂后48～72 h内患者血清肌酐水平比基线升高超过0.5 mg·dL-1定义为CI-AKI[1]。由于患者过多顾虑手术效果、支架内再狭窄、术后康复情况及肾功能恢复情况等，从而导致患者产生焦虑、抑郁情绪，这可能导致严重后果，甚至严重妨碍心功能恢复以及冠心病二级预防的依从性，从而影响患者的生活质量及预后，增加患者的医疗费用，增加社会的经济负担。有研究[2]显示，冠心病患者中有超过40%存在焦虑抑郁状态。而合并急性肾损伤的PCI术后的患者焦虑抑郁状态的发生率会更高。本研究就107例CI-AKI患者中焦虑抑郁状态的临床特点进行调查研究，分析焦虑抑郁状态的发生与患者性别、年龄、性格、文化程度、心功能分级等因素的关系，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月至2018年4月东莞市第三人民医院收治的CI-AKI患者107例，其中男性49例、女性58例，年龄40～75岁、平均年龄(60.31±11.20)岁。

1.2 选取标准

纳入标准：1)所有患者均行CRRT治疗；2)所有患者均无明确焦虑、抑郁状态病史。排除标准：1)精神病家族史及既往精神病史；2)智力低下；3)语言障碍。

1.3 临床资料收集

包括：是否合并高血压病或糖尿病、性别、年龄、性格、文化程度、心功能分级(Killip分级)等。以高中及以上学历为文化程度高，根据家属描述将其性格特点分内向、外向2种类型。

1.4 焦虑抑郁状态评价

在患者CRRT 1周内发放焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(Selfratingdepression scale，SDS)，由医护人员说明填表方法，由患者自行填写，文盲患者由家属代填写。按照SAS评分标准评分或/和SDS评分标准评分≥50[3]，且经本院精神心理科专科医师会诊后，确认为存在焦虑抑郁状态。

1.5 质量控制

调查前对医护人员进行统一严格培训，规范调查方式和标准；核对原始资料，确保资料真实可靠，再由专人录入。

1.6 统计学方法

2 结果

107例CI-AKI患者中，有焦虑抑郁状态者66例，占61.68%。单因素分析显示，是否合并高血压病或/和糖尿病、Killip分级、吸烟、性格内向、文化水平均对SAS、SDS的评分有影响，差异有统计学意义(均P<0.01)，性别因素对SAS、SDS评分无明显影响(均P>0.05)，见表1。多因素回归分析，只有吸烟、糖尿病、性格内向被引入了回归方程，此3种因素是CI-AKI患者发生焦虑抑郁状态的独立危险因素，见表2。患者的焦虑和抑郁状态有较强的相关性(r=0.776,P<0.01)，见图1。

表1 107例患者SAS、SDS评分单因素分析 分

表1(续)

表2 SAS与SDS评分多因素分析

图1 焦虑与抑郁状态相关性评估结果

3 讨论

近年来心血管疾病和慢性肾病患者中伴随精神和心理问题的人数越来越多，日益引起临床医师的重视。其中冠心病是严重危害人类的常见病、多发病，目前PCI术是治疗冠心病的有效手段，它大大改善了患者的症状和预后。同时对比剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)也是冠脉介入手术的常见并发症，它可延长患者的住院时间、增加住院费用和提高病死率,从而增加社会医疗负担。许多患者缺乏对急性肾损伤和PCI手术的正确认识，往往会过于担心PCI手术的效果和疾病的预后，因此很多CI-AKI患者常合并焦虑抑郁状态。有研究[4]显示，冠心病患者PCI术后随访1年，发现合并焦虑症状者占75.6%，合并抑郁症状者占81.4%。北京安贞医院曾对冠心病患者进行调查[5]，发现PCI术前有抑郁者为25.5%，PCI术后为38.5%。CI-AKI患者患焦虑抑郁状态可能与缺乏对PCI术及急性肾损伤的认识有关，导致患者的精神负担，易出现焦虑、抑郁等情况，而且PCI术后需长期服用大量药物，部分急性肾损伤患者行CRRT也未能恢复肾功能，可能转至进行维持性血液透析，这也容易使许多患者产生焦虑或抑郁。大量流行病学资料表明，焦虑是稳定型冠状动脉疾病患者主要心脏事件的独立预测指标。阳志勇等[6-7]研究显示，冠心病患者的焦虑程度越高，血小板活性功能越强，并成为血小板高活性的独立危险因素。有研究[8]表明，冠心病患者如果同时并发了焦虑抑郁状态，会严重地影响其后续治疗和生活质量，这需要对焦虑抑郁状态和冠心病同时治疗才能达到相对满意的效果。因此，冠心病患者伴有焦虑抑郁状态会严重干扰躯体疾病本身的疗效和预后[9-11]。临床医师应重视PCI术后患者的焦虑抑郁状态，适当进行心里干预可提高患者生活质量，改善患者预后。

本研究的目的是了解CI-AKI患者行CRRT后焦虑及抑郁状态的发病情况及特点，进而积极防治其危险因素，改善患者预后。本研究中107例CI-AKI患者中，有焦虑抑郁状态者占到了2/3左右。提醒临床医师应对PCI术后患者积极进行心理疏导。其中合并高血压病或/和糖尿病、高心功能分级、吸烟、性格内向、文化水平低者更易产生术后焦虑抑郁状态。既往研究有显示女性患者焦虑、抑郁状态的发病率较男性高；也有研究显示男性患者焦虑、抑郁状态的发生率较女性高。本研究未发现性别对CI-AKI患者焦虑、抑郁状态发病率有显著影响。多元回归分析发现吸烟、糖尿病、性格内向是影响CI-AKI患者焦虑、抑郁水平的危险因素，提示临床医师应该对这类患者的精神心理状态特别加以重视。

综上所述，合并高血压病或/和糖尿病、高心功能分级、吸烟、性格内向、文化水平低的PCI术后患者更易产生术后焦虑抑郁状态，积极治疗既往基础疾病、及时发现并疏导性格内向患者的心理，劝导患者戒烟，提高患者对疾病的认识可减轻病情，进而降低焦虑抑郁状态的患病率，提高患者的生活质量。