腹腔穿刺引流管治疗创伤性胸腔积液的临床疗效观察

马兵兵 侯 强 郝清军 杨 帆 夏晓娜*

（1 兵器工业521医院，陕西 西安 710065；2 西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710065）

创伤性胸腔积液是由于外伤致肋间血管损伤、肺组织破裂、纵隔胸膜损伤等导致出血引起。胸腔积液量多可直接影响患者的心肺功能，造成胸闷、心慌等症状，需要将积液引出有利于缓解患者症状，对于严重外伤合并进行性出血情况就需要将胸腔积液引出，有利于观察患者病情及制定进一步治疗方案。传统胸腔闭式引流管管径粗、质硬、顺应性差，并且需要切开皮肤及胸壁等需较大创伤操作放入胸腔[1]，手术过程及术后痛苦较大，患者耐受性差。当前较细的腹腔穿刺引流管已广泛应用于临床，因此我们采取了前瞻性随机对照研究来比较两种引流导管在创伤性胸腔积液患者治疗过程中的治疗效果进行比较、评估。

1 资料及方法

1.1 一般资料：选取自2017年1月至2018年4月在我院胸外科进行治疗的64例创伤性胸腔积液患者为研究对象，男45例，女19例，年龄20～81岁，平均40岁。随机将患者分为研究组与对照组，每组32例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。所选患者治疗前均无凝血功能障碍等置管禁忌。

1.2 治疗方法：所选患者均经CT或B超明确诊断，有行胸腔闭式引流指征，研究组选定B超定位点为穿刺点。对照组选定患侧胸壁腋中线第6或第7肋间为置管处。两组手术均为同一位医师操作完成。研究组穿刺置管选择腹腔引流管（规格8Fr-20cm，广东百合医疗科技股份有限公司），根据B超定位，局麻成功后，以定位点为穿刺点，垂直胸壁沿下位肋骨上缘，保持负压至有突破感并见液体流出后，置导丝进入胸腔。拔去穿刺针，扩皮器沿导丝扩开皮下组织及胸壁各层，将腹腔引流管沿引导导丝置入胸腔约15 cm，连接胸腔闭式引流装置。导管缝合固定于皮肤上包扎。对照组选用胸腔引流管（规格28F），局麻成功后，于置管部位切开长约1.5 cm切口，用血管钳钝性分离皮下组织及胸壁各层，沿下位肋骨上缘进入胸腔，将引流管置入胸腔深度10～12 cm，连接胸腔闭式引流瓶见积液引出后，缝合固定引流管。当日拍摄胸片观察引流管在胸腔内位置良好。对两组患者治疗的效果进行评估：胸腔引流量每日小于50 mL，且复查胸部CT胸腔积液基本消失。疼痛根据VAS评分标准，疼痛程度以0～10分共11个数字表示，0无痛，10最痛。0分：无疼痛；3分以下：轻微疼痛，能忍受；4～6分：尚能忍受，疼痛并影响睡眠，需给予处理；7～10分：强烈疼痛，疼痛剧烈、难忍。

1.3 观察指标：分析比较两组患者置管耗时、置管过程中及置管后不同时间点的疼痛评分、引流管留置时间、引流量、治疗效果等指标。同时观察两组围手术期并发症发生情况。

1.4 统计学分析：采用MedCalc 15.8软件行数据处理，计量资料数据以表示，采用t检验，计数资料应用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组情况比较：研究组置管耗时明显低于对照组（P＜0.05），研究组与对照组在术后引流管留置时间及引流量无明显差异 （P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者置管耗时、术后引流管留置时间、引流量比较（x-±s）

2.2 两组VAS疼痛评分比较：根据两组不同时间段疼痛评分比较，研究组在置管过程中、术后4、12、24、48 hVAS疼痛评分显著低于对照组（P＜0.05），见图1、表2。

表2 两组患者疼痛评分比较

表2 两组患者疼痛评分比较

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2.3 两组并发症比较：研究组与对照组未出现明显并发症。

3 讨 论

胸腔闭式引流术为的是排出胸腔内积气积液，保持胸膜腔负压，防止肺不张和保持纵隔位置，从而保证患者正常的心肺功能并能同时观察引流液性质及时处理相应疾病，同时减轻患者痛苦、提高生活质量、改善预后。

使用传统引流管行胸腔闭式引流过程中存在较多弊端。在置管操作中具有一定的创伤性，出血的概率增大，置管后由于疼痛使患者不敢咳嗽及深呼吸，从而不利于胸腔积液排出及肺复张，国外的研究也证实，使用细管（1 F）疼痛的程度要明显较粗管（28F）轻，差异有统计学意义[2]，而且国内也已经有同道在应用细管引流治疗胸腔积液并作出相应评价[3-4]。另外传统引流管材质粗硬、顺应性差不利于患者翻身活动，且活动时疼痛加重更不利于积液排出，需使用止疼药物协助完成治疗过程。而研究组中使用的腹腔穿刺引流管穿刺置管的过程简单，不需要对胸壁各层组织进行分离，因此创伤明显减小，置管耗时明显较对照组缩短，差异有统计学意义。研究组患者在穿刺置管过程中由于疼痛减轻，耐受性较好，多数的患者认为在穿刺置管术中仅引起轻微疼痛，约10%的患者认为穿刺疼痛最多达中等疼痛程度，所得结果与对照组相比存在明显的统计学差异。两种方式胸腔闭式引流术后，研究组患者仅少数提出镇痛要求，然而对照组中几乎所有的患者都有使用镇痛药物来缓解术后疼痛的需求。

使用两组不同引流管进行胸腔闭式引流术在治疗效果上没有显著性差异。虽然研究组选用的腹腔穿刺导管的管径明显小于对照组导管管径，但对胸腔积液的引流效果在实际临床应用过程中并没有明显差异。不同的引流管管径会影响单位时间内引出的液体量，根据赵光峰等[5]的研究显示，6F引流导管的管内直径为2 mm，通过数据分析得出6F引流管对血细胞压积为30%的全血的引流速度可达（19.19±0.07）mL/min，即引流量可达1000 mL/h以上，这样的结果完全满足衡量胸腔进行性出血的标准（胸腔引流每小时＞200 mL）的要求。而本研究中我们选用的是8F引流管，导管内径较6F引流管内径更粗，因此在同样情况下经8F引流管引流量也至少大于1000 mL/h。所以虽然腹腔穿刺引流管口径小在单位时间内引流的液体量要比传统的胸腔引流管引流少，但仍可以满足临床上引流及观察需求。

通过本次临床实践研究，我们总结了腹腔穿刺导管应用于胸腔闭式引流治疗创伤性胸腔积液主要优点：①腹腔穿刺引流管带管路调节器可调节引流速度，避免一次性放液过多过快而引起复张性肺水肿等严重并发症。②导管材质柔软、顺应性好，可弯曲，置管后疼痛减轻，不受翻身及下床活动等的影响大大地提高了患者耐受性。③导管尖端柔软，减少了对肺及心包等胸腔内器官的刺激。④拔管时不需要切口处二次拆线，拔管后切口美观。

腹腔穿刺引流导管管径细且柔软，容易造成导管腔内堵塞，导管在胸腔内放置过长易引起引流不畅。这些问题可通过冲洗及间断挤压引流管来解决。在行胸腔闭式引流术中应用双腔中心静脉导管具有的优点是常规穿刺引流术所无法比拟的，既减少了并发症发生，又安全可行。

本研究中将腹腔穿刺引流管与传统胸腔闭式引流管行胸腔闭式引流术治疗创伤性胸腔积液进行对比，显示引流效果差异无统计学意义。置管时间明显缩短，术后疼痛明显减轻差异有统计学意义（P＜0.05），因此我们认为，腹腔穿刺引流管作为胸腔闭式引流工具是安全、有效的，且具有患者耐受性好、术后美观等优点，值得临床推广应用。