类风湿关节炎关节腔注射甲氨蝶呤与曲安奈德彩超下疗效对照的研究

姚越峰 李宝英

（阳江市人民医院风湿免疫科，广东 阳江 529500）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）多见于累及小关节，但大关节（如膝关节）或中等关节（踝关节、腕关节和肘关节）受累并不少见，类风湿关节炎大关节或中等关节的关节内注射甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）疗效研究在多年前已有报道，但超声（US）下监测关节内注射甲氨蝶呤的疗效方面研究较少。本研究通过彩超评分的方法，监测对照评估类风湿关节炎患者所累关节内注射甲氨蝶呤与传统的皮质类固醇药物曲安奈德的疗效，从超声角度以证实关节内注射甲氨蝶呤对类风湿关节炎局部治疗的疗效。

表1 两组患者关节腔注射药物的人均超声评分（±s）

表1 两组患者关节腔注射药物的人均超声评分（±s）

注：与对照组相比，*P＜0.05

观察时间 试验组(甲氨蝶呤组) 对照组(类固醇组)第1次注射之前 9.36±2.65 9.58±2.43注射后2个月 3.12±1.38* 4.87±1.22注射后5个月 6.98±1.60* 8.11±1.84

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2016年1月1日至2018年12月31日门诊就诊及住院的类风湿关节炎患者60例，入组前均签署关节腔注射知情同意书，本研究经我院伦理委员会批准。纳入标准：①病例均符合2009年ACR/ELLAR的RA分类标准；②出现大关节或中等关节的肿痛。排除标准：①有肝肾功能异常或病毒性肝炎，或有消化性溃疡史；②需药物注射的关节局部皮肤有破溃或感染者；③有药物过敏史；④排除合并其他引起关节肿痛疾病；⑤孕产妇或有生育要求者。

1.2 分组：随机患者分为两组：第1组为试验组（甲氨蝶呤组）30例，其中男12例，女18例，平均年龄（46.2±12.1）岁，病程（8.15±4.23）年，共药物注射的关节46例（其中膝关节32例，踝关节6例，腕关节3例，肘关节5例）；第2组对照组（类固醇组）：30例，其中男10例，女20例，平均年龄（45.3±13.6）岁，病程（7.88±5.06）年，共药物注射的关节50例（其中膝关节38例，踝关节4例，腕关节2例，肘关节6例），两组年龄、性别、DAS28评分及药物注射前的目标关节的超声评分无显著性差异，

1.3 方法：两组患者在实验期间按原治疗方案口服非甾体类抗炎药及免疫抑制剂，试验组患者关节内在目标关节上注射10 mg甲氨蝶呤（注射用水1 mL稀释），每周1次，共8周，对照组患者注射曲安奈德40 mg一次，共1次。两组患者在第1次注射之前，之后2个月，5个月后做超声评价。超声评价使用日立公司的阿罗卡F31型彩超诊断仪6～15 MHz线性高频探头检查，每位受试者均由同一超声医师进行超声操作。评分按以下标准：①滑膜炎评分标准（半定量，0～3分）：②滑膜血流评分标准（半定量，0～3分）③骨侵蚀评分标准（半定量，0～3分）：④软骨破坏的半定量评分标准（0～4分），4项标准加起来的总分（0～13分）为该关节超声评分。

1.4 统计学分析：采用SPSS16.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用平均±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。。

2 结 果

试验组（甲氨蝶呤组）与对照组（类固醇组）患者关节腔注射药物后，第8周人均超声评分分别为（3.12±1.38）、（4.87±1.22），第20周人均超声评分分别为（6.98±1.60）、（8.11±1.84），两组相比均有显著差异，见表1。

3 讨 论

类风湿关节炎是一种常见的慢性风湿免疫病，通过滑膜增生破坏关节，尤其是对大关节或中等关节受到破坏后，可引起关节畸形及活动功能障碍，给患者的正常工作及生活带来严重影响。该病的关节受累程度并不均衡，尤其老年患者，多表现为寡关节炎，以膝关节多见，全身性用药效果欠佳。手术或关节镜下清除增生滑膜的方法，可缓解这类患者的症状及受累关节的破坏，但其创伤性、费用高昂及术后复发率高，难以广泛开展。皮质类固醇药物曲安奈德进行关节腔注射短期有一定效果，但难以维持，且不能同一部位多次重复使用。甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的基础用药，2015年ACR建议MTX在RA作为大多数患者的一线免疫抑制剂治疗[1-2]。在类风湿关节炎患者的受累大关节或中等关节的关节内注射甲氨蝶呤，以达到化学切除增生滑膜的疗效在多年前已研究并证实。关节内反复注射MTX可减少类风湿关节炎的局部和全身炎症[3]，其机制该治疗可能引起滑膜液中单核细胞中IL-8合成减少，从而减弱了IL-8介导的趋化作用，最终导致引起血SF-粒细胞数目大幅降低[4]。因此，评估滑膜炎症的多普勒信号，具有预测类风湿关节炎活动及复发、影像学损害进展的作用[5-6]。

研究已经证明，许多类风湿关节炎患者在达到临床症状缓解时，高频超声下仍显示病情活动，对此类患者进行随访，发现这些关节超声炎症活动高评分患者，更容易出现病情复发及关节破坏。应用一套关节标准化的方案可以更好地预测患者的关节水平，RA的整体超声评分系统（GLOBAL OMERACT SONOPRAPHY SCORING，GLOSS）的构建与推广正在进行，该方法将超声检测RA患者的多关节（4～78个）进行滑膜炎、肌腱腱鞘炎等评分，但实践中，尽管扫描和评估更多的关节看起来很有吸引力，无论是有症状的还是无症状的，这将使我们花费更多的时间，因此不适合临床设置，因此，我们这次研究选择进行仅扫描疼痛的关节进行滑膜炎评分、滑膜血流评分、骨侵蚀评分标准、软骨破坏的评分可以更方便我们用于预测类风湿关节炎受累关节的病情活动水平。

国内使用关节内注射甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎受累关节的技术未广泛开展，其原因主要为支持该技术有效性的证据不多。本研究采用超声评估的方法，从另一角度证实了类风湿关节炎受累关节内注射甲氨蝶呤的有效性，以期达到推广该技术的目的。