内镜黏膜下剥离术与腹腔镜术治疗早期胃癌的疗效对比评价

李 娟 邓双年 李 辉 刘 泓*

（1 临汾市人民医院消化内科，山西 临汾 041000；2 临汾市人民医院放疗科，山西 临汾 041000；3 临汾市人民医院心脏大血管外科，山西 临汾 041000）

随着人民生活水平的改善和饮食结构的调整，胃食管病变呈逐年上升趋势，尤其是恶性肿瘤的发病率，每年有约17万人死于胃癌，占恶性肿瘤的四分之一。近年来，随着内镜技术的发展，消化内镜检查已经成为常规检查项目，早期胃食管恶性肿瘤的诊断率呈现上升趋势[1-2]，有关文献报道，早期胃癌经过内镜下黏膜剥离或者腹腔镜治疗后，5年生存率可以达到90%以上[3]。针对早期胃癌，以往传统的治疗方法主要是开放胃癌根治术，但其创伤大、并发症多，而内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）和腹腔镜下胃癌根治术具有创伤小、恢复快等优点，已成为目前主流早期胃癌治疗手段，本研究回顾性分析本院在一定时间内对早期胃癌行ESD术和腹腔镜下胃癌根治术治疗的患者疗效，综合分析二者的优缺点，为临床制定治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年1月至2018年3月在我院诊断为早期胃癌97例，其中行ESD术治疗患者52例，腹腔镜术治疗患者45例，术前以及术后均行内镜及病理检查，性别为男性53例，女性44例，年龄38～77岁，平均年龄59.4岁。

1.2 诊断标准、纳入标准、排除标准。诊断标准：本研究采用WHO（2000）肿瘤病理学标准；局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，不论有无淋巴结转移。纳入标准：①术后病理检查为早期胃癌；②胃黏膜病变伴有异性增生；③通过内镜检查高度怀疑癌变的病灶。排除标准：①不符合WHO（2000）肿瘤病理学标准；②术后病理检查排除早期胃癌者；③严重的心肺功能障碍，不能耐受手术患者；④合并其他部位的恶性肿瘤患者；

1.3 方法：①手术器械：我院内镜科ESD采用Olympus公司GIF-290HQ电子胃镜，UCR二氧化碳送气装置，Olympus附送水装置，爱尔博ERBE E200工作站、Olympus一次性黏膜注射针、胃镜用透明帽、Olympus一次性使用电圈套器、Olympus一次性黏膜切开刀（dualknife），Olympus IT2刀、Olympus热活检钳、南京微创和谐夹。②ESD手术方式：通过窄带内镜成像靛胭脂、美兰染色观察腺管开口、微血管等来区别开正常和病变组织，进一步而确定病变的范围，距病变边缘5 mm处以Dualknife进行点状标记。黏膜下注射肾上腺素（1 mL）、美兰（2 mL）或靛胭脂（5 mL）、甘油果糖或生理盐水100 mL）混合液，在标记外侧进行多点的黏膜下注射，每点注射量约2 mL，切开病变外侧缘黏膜：应用Dualknife刀和IT2刀沿标记点切开黏膜，再以dualknife刀和IT2刀交替由口侧开始在黏膜下层剥离病灶。少部分病例在剥离后可能出现较少组织的残余，可以通过圈套器行电凝电切，但早癌患者因需保持肿瘤的组织完整性，故不应使用圈套器。创面处理：在完整切除病灶后，如创面可见暴露的小血管，则使用氩离子血浆凝固术（APC）或热活检钳电凝进行止血处理；如可见暴露的大血管，则应行热活检钳电凝或止血夹夹闭血管的积极处理。并且对切除病灶的创面表面及其周围进行充分电凝止血，如发现有较大创面，则应实用金属夹缝合创面。标本处理：观察术中切下的病灶是否完整，并用大头针固定于平板上，标明标本的口侧及肛侧，用10%甲醛溶液固定后送病理。③术后处理：患者术后第1天禁食，给与静脉补液营养支持，维持水电解质平衡，常规静脉给与质子泵抑制剂、加用保护胃黏膜治疗，两组均给予抗炎、止血治疗。术后第2天，如无并发症，可由流质饮食，逐渐过渡到普食，腹腔镜组常规留置引流管，每天观察引流液颜色、性状、引流量，如无活动性出血，3～5 d可拔出引流管。

1.4 统计学方法：统计学分析采用SPSS23.0软件，定量资料采用t检验，定性资料采用卡方检验，P＜0.05有统计学意义

2 结 果

2.1 治疗情况：见表1。纳入97例患者中共有95例获得随访，1例因变更联系方式失访，1例因其他原因死亡，死因不详。随访95例患者共随访1、3、6、12个月。由表1可知，两组观察指标对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 ESD组与腹腔镜组观察指标对比（±s）

表1 ESD组与腹腔镜组观察指标对比（±s）

注：a与b对比，P＜0.05，差异有统计学意义

组别 手术时间(min) 出血量(mL)术后出血(mL) 住院日(d)ESD组 54.1±13.5a 48±3.5a 12±6.5a 3.2±0.5a腹腔镜组 82.4±9.2b 113.4±21.5b 56±13.9b 8.7±2.5b

2.2 并发症：见表2。术中出血量低于20 mL的患者经内镜止血后未再出血。腹腔镜组出血量大于300 mL的转为开腹手术治疗。术后延迟性出血给予药物止血，内镜下止血等治疗，出血减少。见表2。

表2 ESD组与腹腔镜组并发症发生率[n（%）]

3 讨 论

胃癌早发现、早诊断、早治疗是目前促进内镜检查逐渐普及的一个重要原因，早期胃癌经过规范治疗，5年生存率可以得到很大的提升，过去，由于技术及制造工艺的局限，胃癌的根治主要是通过传统开腹行胃癌根治术，该手术的优点是术野暴露清晰、操作范围大，但是，手术创伤大、并发症多，恢复时间长一直是困扰外科医师的难题，后期随着腹腔镜技术的发展，很大一部分患者可以使用该技术进行治疗，腹腔镜技术由于采用腔镜辅助下行胃癌根治术，故具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。随着关键医疗技术的重大突破，对消化内镜突飞猛进的发展就带来了重大影响，尤其是一系列镜下治疗器械的研发，使消化内镜由早期仅仅作为一项检查手段，逐渐发展为诊治相结合的技术，尤其是在诊治早期胃癌方面，相比传统外科手术治疗，在手术时间，出血量等方面有显著差异[4-5]，ESD作为一种新技术，与腹腔镜治疗相比较，具有经口腔进入胃部，无切口，术后不会发生组织粘连等并发症，在一项回顾性研究中发现[6]，选择经胃镜及病理检查确诊为早期胃癌或胃上皮内瘤变的患者，将其分为两组，一组经手术治疗，一组经ESD治疗，通过分析两组手术时间，出血量，住院日等观察指标发现，外科组明显大于ESD组的，并且二者差异有统计学意义。本研究也能证实，手术时间：ESD组为（54.1±13.5）min，腹腔镜组为（82.4±9.2）min，手术出血量：ESD组为（48±3.5）mL，腹腔镜组为（113.4±21.5）mL，术后出血量：ESD组为（12±6.5）mL，腹腔镜组为（56±13.9）mL，住院日：ESD组为（3.2±0.5）d，腹腔镜组为（8.7±2.5）d，通过对观察指标进行统计学分析，P＜0.05，差异有统计学意义。从上述研究不难发现，不论是手术时间、出血量，还是住院费用，ESD都有巨大优势，越来越多的医师和患者认识并接受了内镜下治疗早期胃癌。

但是，ESD的适应证并非所有胃癌的患者，主要是开放适用于浸润成为在黏膜以及黏膜下层的早期胃癌，并且是没有淋巴结和远处脏器转移，由于技术操作上的局限，导致其会产生出血及穿孔的并发症，剥离范围不够会引起治疗不彻底，而剥离范围过大则会引起大量出血和穿孔，这就要求对个人技术有更高的要求，让操作者在技术上做到足够熟练，虽然ESD有一定概率发生出血及穿孔等并发症，但是ESD对于早期胃癌和癌前病变有相对良好并可靠的疗效[7-8]，并且内镜技术操作熟练，有效的内镜下处置都可以尽量有效地降低甚至避免手术并发症的发生。同时，ESD并发症偏高的原因也与逐渐扩大的适应证相关。

ESD技术经过多年的发展，在治疗早期胃癌方面，大量的研究已经证实其疗效是确定和可靠的，通过大量的随访病例，与腹腔镜及开放手术相比，在5年生存率方面，无明显差异。而随着科技的进步，内镜硬件技术会更加趋于完善，并且，技术操作方面也在不断成熟，ESD在适应证的选择上也将进一步扩大，疗效也相应提高，远景也更为广阔。后期，本研究将针对并发症发生进行进一步的研究，在明确疗效的同时降低并发症的发生率。