延伸护理对居家腹膜透析患者透析质量的影响

李爱萍，赵 烨*

（1.泰兴市人民医院护理部，江苏 泰兴 225400；2.泰兴市人民医院肾内科腹膜透析中心，江苏 泰兴 225400）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人体腹膜清除体内代谢产物，从而纠正水电解质平衡紊乱的肾脏替代方法，由于其操作便捷、费用低廉，已成为一些发展中国家相关疾病治疗的首选方式[1]。近年来，我国接受腹膜透析治疗的终末期肾衰竭患者病例数呈迅速增长趋势，PD作为一种居家的肾脏替代治疗模式，由于患者及其家属的受教育水平、家庭收入、生活习惯以及该地区基层卫生普及情况存在差异，PD的临床疗效及并发症的发生率也不尽相同[2]。目前，国内绝大多数PD中心对出院患者实施医院—家庭二级管理的松散随访模式，由于该模式缺乏动态规范的随访制度及居家治疗的专业技术管理，导致家庭操作和医院规范治疗相脱节[3]。本院一体化护理小组通过与PD专职护理人员相联手，对居家PD患者实施相关延伸护理服务，通过成立腹透延伸护理小组，制定延伸护理流程及随访制度，下沉延伸护理至社区及基层医疗机构，动态监测患者居家治疗方式方法及效果，并及时调整治疗方案，实行医院—社区—家庭护理的无缝衔接，已取得较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

非延伸护理组：选取2013年1月至2015年6月期间在我院行PD置管术的80例患者。延伸护理组：选取2015年7月至2017年12月期间在我院行PD置管术的96例患者。入组标准：（1）患者规律透析≥3个月；（2）持续规律随访时间≥2.5年。排除标准：（1）急性肾脏损伤患者；（2）严重的心、肺、肝脏功能障碍；（3）本地区以外的病人；（4）精神障碍和认知异常的病人。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者采用相同临床治疗原则，入院期间针对PD患者及其家属进行相关医学知识教育，具体包含：PD原理、适应症与禁忌症、相关使用药物及技能操作等。并于患者出院前，由专业医护人员对其进行创面及导管消毒、腹膜透析换液等技能考核，合格后方可出院[4]。

1.2.1 非延伸护理组

由1名兼职医师和1名专职护理人员组成。于患者离院5～7日时，由专职护理人员行电话查房，针对患者一般生活情况、身体状态、腹膜透析相关操作进行相关评估，发现问题及时纠正，如无问题则不再主动进行相关随访。

1.2.2 延伸护理组

由主任护师一名，专职医师一名，专病管理护士两名，营养师1名组建腹透延伸护理小组，主任护师进行护理方案及实施细则的制定，定期检查方案实施效果；专病管理护理人员进行患者治相关数据的采集与收录、患者家庭随访等[5]；专职医生负责治疗方案的制定和调整；营养师定期查看患者的营养状况，及时给予饮食指导。具体措施如下：1、实施归档管理，通过网络平台建立虚拟社区，为组内腹透患者建立随访计划。2、患者每日测量体重、血压、超滤量并记录，必要时上传至网络平台。由于患者的体重情况可间接提升体内容量，先期设定患者正常生理容量下的体重，提出患者实测体重不高于其1公斤，并采取患者去除不显性失水的尿量与PD的超滤量之和来控制机体的进水量[6]；要求患者每天分时段测量血压，门诊评估时由专科医师根据日记调整药物。3、开设24小时热线电话，专人负责，及时为患者解疑答惑；设立微信公众号和腹透肾友群，定期推送宣教知识，发布随访动态，实现医患互动[7]。4、每季度家庭访视一次，对象为新入组及频发并发症患者，发现治疗过程和日常生活中存在的问题，现场指导，由专职医生给予具体方案调整，让患者规范操作、科学生活。5、医生-护士组建培训队伍，提高患者及其家属的受教育及培训程度，针对不同年龄、经历、既往受教育程度、经济水平进行个性化相关理论及技术指导，以降低患者腹膜炎、水肿等发生率。6、将腹透液配送到家，解除患者的奔波之苦，减轻其经济负担。7、对基层医院（护理院）的护理人员定期培训腹透相关知识和技能，促使基层护理人员掌握对患者的照护能力。8、每年开展肾友联谊和双城交流4次，通过现场互帮互助、现身说法来提高患者战胜疾病的信心。

1.3 观察指标

比较两组患者腹膜炎发生率、高血压水肿发生率、满意度以及依从性情况。

1.4 统计学方法

采用Statistica 6.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者腹膜炎和高血压水肿控制率发生率比较

中心腹膜炎发生率逐年下降，延伸护理组腹膜炎发生率0.11%，远低于非延伸护理组的腹膜炎发生率0.35%，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者高血压控制达标率增高：延伸护理管理实施后，患者高血压控制达标率增高。延伸护理组高血压控制达标率67.3%，非延伸护理组高血压控制率41.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者腹膜炎和高血压水肿控制率发生率比较[n（%）]

2.2 两组患者依从性满意度情况比较评分

中心患者依从性上升，满意度提高。经过目标强化管理，延伸护理组各项依从性高、满意度高。见表2

表2 两组患者依从性满意度情况比较评分（±s，分）

表2 两组患者依从性满意度情况比较评分（±s，分）

组别 n 服药依从性 随访依从性 满意度非延伸护理组 80 70.9±4.3 62.3±1.8 63.2±1.3延伸护理组 96 93.4±1.2 89.7±5.3 95±1.0 t - -49.0523 -44.1492 -183.3046 P - ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

3 讨 论

3.1 延伸护理是整体质量管理的核心

由于腹膜透析中心较常使用随机护理管理，具体护理实施人员处于流动状态，极易导致医患之间的沟通协调中断，患者离院后往往存在相关问题难以得到及时解决、治疗依从性降低等问题，极易影响PD临床治疗效果，导致患者病情出现反复或进展，远期预后较差[8]。通过延伸护理，加强医患之间的沟通与协作，将医疗服务从医院转换至患者家庭，在得到医疗效果保障的同时降低医疗成本，减轻患者家庭负担。在护理管理与协调过程中，通过改进相关护理及医疗措施，优化管理结构与体系，努力提高专业技术水准[9]。

3.2 延伸护理有助于基层护理人员的培养

实施延伸护理管理后，本中心医护人员责任心明显增强，工作积极性增加，从“被动随访”到“分层级随访”，保证各层级患者随时接受随访；同时以利用上级医院专科医生提供相关技术支持，由专科护士上门进行具体操作指导，通过改进生活方式、技术答疑及腹透换液等现场操作，提高患者及家属的操作水平。通过与患者及家属间的沟通，提高其治疗积极性。通过医护间的技术支持与团队运作，为我国相关诊疗制度改革及临床路径管理方面带来宝贵的实践经验[10-11]。通过减少腹透患者相关疾病发生率及复发率，提高患者的生存质量，亦间接减少了社会医疗成本及患者家庭经济压力[12]。

3.3 延伸护理的实施是专病一体化管理的重要体系

通过医护团队将延伸护理的各项数据实时收集、记录、整理、分析、归类，每月、每季度召开例会，将管理成果进行汇总，并提出存在相关技术或管理问题，集思广益，综合团队成员意见，执行相关改进方案，并在进一步实践过程中检验其效果，利用这种不断往复的PDCA循环方式，使PD患者并发症发生情况逐步下降，医患满意度不断提升，同时也实现了医疗及管理质量的持续改进[13-14]。

PD患者数量的持续增加以及较高的并发症发生率已成为临床诊疗过程中较为棘手的问题，通过采用延伸护理管理提高PD患者的治疗规范化和标准化水平，提高患者治疗依从性、降低社会医疗成本、减轻家庭经济负担，值得推广应用。