显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的效果

杨前进

(洛阳市第六人民医院外三科，河南 洛阳 471003)

精索静脉曲张是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲，从而导致睾丸功能呈进行性减退，也是导致男性不育的重要原因[1]。目前，对精索静脉曲张的治疗仍然以手术为主。传统精索内静脉高位结扎术由于复发率及不良反应发生率高已在临床上很少使用。近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜下精索静脉结扎术逐渐应用于临床，其具有微创、术后恢复快等优点，但临床应用发现该术式无法精准分离淋巴管和精索动脉，从而增加术后并发症发生的风险[2-3]。显微镜下精索静脉结扎术以彻底结扎内静脉、保留睾丸动脉和淋巴管为主要优势在临床上逐步应用，其不仅可获取良好的疗效，还可降低术后并发症发生率，提升精液质量[4]。鉴于此，本研究探讨显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2017年1月至2018年1月洛阳市第六人民医院收治的精索静脉曲张患者94例，均经Valsalva试验、体格检查、阴部超声检查证实，均无凝血功能疾病。排除合并全身感染性疾病、合并严重的心肝肾等重要脏器功能障碍及继发性精索静脉曲张、亚临床型精索静脉曲张、恶性肿瘤的患者。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对本研究知情，并签署知情同意书。将94例患者按手术方式的不同分为2组：对照组47例，年龄18～41(29.11±3.16)岁，病程0.6～2(1.21±0.20)年。病变部位为右侧10例，左侧32例，双侧5例。试验组47例，年龄18～42(29.60±3.41)岁，病程0.5～2(1.20±0.19)年。病变部位为右侧12例，左侧31例，双侧4例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2 手术方法

对照组采用腹腔镜下精索静脉结扎术。术前，患者排空尿液并留置尿管。患者取20°头低足高仰卧位，采用气管插管、全身麻醉。麻醉后，常规消毒铺巾，在脐下缘做1 cm弧形切口，插入气腹针建立CO2气腹，腹压在1.596 kPa。将气腹针拔出，插入10 mm套管，置入腹腔镜。另在左侧麦氏点及右侧对应部位分别插入5、10 mm套管，以备腹腔镜操作。分辨出精索血管、腹股沟内环、输精管，在患侧内环处找到精索血管束，并将腹膜剪开，使精索血管显露。游离出的精索静脉用2枚钛夹结扎，采用相同方法处理对侧曲张的精索静脉。检查无活动性出血后，排空气腹，关闭切口。

试验组采用显微镜下精索静脉结扎术。患者呈仰卧位，采用连续硬膜外麻醉。麻醉后，于患侧腹股沟外环口上方2横指处平行精索走向做长约2 cm切口，切开皮下组织，钝性分离并用橡皮带提起精索，血管钳固定两端。10倍手术显微镜下分别将精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜切开，钝性游离输精管并加以保护，同时分离淋巴管、静脉、动脉，保护好淋巴管及精索动脉，结扎精索静脉，采用同样方法处理对侧曲张的精索静脉。检查无活动性出血后，关闭切口。

1.3 观察指标

观察2组术前、术后6个月精液质量[包括精子存活率、精子密度和精子活力(a+b)级比例等]及术后6个月并发症(包括阴囊水肿、附睾炎、阴囊不适等)发生率、复发率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 精液质量

2组术前精子存活率、精子密度及精子活力(a+b)级比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后6个月精子存活率、精子密度及精子活力(a+b)级比例均高于术前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术前后精液质量的比较

2.2 并发症、复发

试验组术后6个月总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。术后6个月复发：对照组3例(6.38%)，试验组1例(2.13%)。2组术后6个月复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.261，P>0.05)。

表2 2组术后6个月并发症发生率的比较

3 讨论

精索静脉曲张是男性常见的泌尿生殖系统疾病，具有较高的患病率，且多发于青壮年，若未得到有效的治疗,可导致患者不育，严重影响男性的身心健康[5]。目前，手术已经成为治疗精索静脉曲张的首选术式。既往临床多采用传统开腹手术治疗精索静脉曲张，虽具有一定的疗效，但该术式创伤较大，术后并发症较多，且复发率较高，从而不利于患者的预后。近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜下精索静脉结扎术备受临床青睐，逐渐取代传统开腹手术，并成为临床首选的治疗方法[6-7]。腹腔镜具有局部放大作用，可清晰探查病变部位，进而有助于对曲张静脉的结扎，从而减轻机体创伤；但是，有研究[8]发现，由于腹腔镜放大倍数不够，不易分辨与静脉伴行的淋巴管，术中易损伤淋巴管，导致淋巴液外渗，从而诱发阴囊水肿，严重时可造成睾丸鞘膜积液，影响患者的预后。

随着医疗技术水平的不断提高，显微外科精索结扎术逐渐应用于临床治疗中。通过显微镜可将手术视野放大，确保输精管及其脉管系统完整性的同时，可最大程度减少损伤血管外组织，可清楚地识别曲张的精索静脉与睾丸动脉，并可最大程度保护淋巴管，促进淋巴液回流，进而降低鞘膜积液发生率，减少术后生精小管损伤、低雄性激素分泌、睾丸肿大等并发症发生。此外，显微镜下可准确地鉴别和保护睾丸淋巴管及动脉，有效预防术后睾丸萎缩，进而提升术后精液质量[9-10]。本研究结果显示，试验组术后6个月精子存活率、精子密度及精子活力(a+b)级比例均高于对照组，术后6个月总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后6个月复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示与腹腔镜下精索静脉结扎术比较，显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张可明显提高精子质量，且术后并发症少，更有助于患者术后恢复。