经食管及经胸心脏超声联合右心造影提高成人卵圆孔未闭检出率*

李志海,李 元,周 平,杨志勇

(广东省东莞市大朗医院超声科, 广东 东莞 523770)

胎儿时期肺发育不成熟,无法担负交换气体功能,而由母体通过脐带中的脐静脉供给胚胎氧气与各种营养物质,此时房间隔的一个特殊生理性通道——卵圆孔的存在就起了一个分流的作用,以免营养过早在肺循环中消耗。出生后大多数人原发隔和继发隔相互靠近、黏连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若未融合则形成卵圆孔未闭 (Patent foramen ovale，PFO)[1]。早在1877 年德国病理学家 Cohnheim就提出 PFO 与脑卒中相关联，但长期以来缺乏临床证据支持，大部分医学工作者仍认为 PFO 无明显临床意义。随着医学影像技术的发展，尤其是经食管心脏超声(Transesophageal echocardiography,TEE)检查方式的出现，能够清晰显示活体心脏 PFO 处存在的小血栓[2]，使 PFO 与脑卒中的关系被广泛关注。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾我院自2016年以来就诊的脑卒中患者288例，年龄18～79岁，平均53.6岁；其中男146例，女142例；将288例患者随机分成4组，每组72例：A组选择TEE检查；B组选择TEE并在能完成Valsalva 动作下实行右心造影；C组TTE右心造影；D组选择TEE检查并TTE右心造影。

1.2仪器与材料彩色超声诊断仪GE-Vivid E8(配置TTE探头及TEE探头)。

1.3方法

1.3.1TEE检查前，均采用利多卡因对患者咽部进行三阶段局麻；TTE检查无需麻醉。

1.3.2检查方式

1.3.2.1经胸心脏超声检查无需特殊的准备。

1.3.2.2TEE检查让患者侧躺在检查床上，咬上咬口胶，将经食管心脏探头通过患者的咽喉进入食管检查，在食管下段扫描右心房长轴切面，可获得右心房长轴切面，任何穿过IAS的血流都属阳性表现，结合缺孔的解剖结构，提示PFO可能。

1.3.2.3右心造影检查在进行TTE+右心造影检查时将探头放在心超检查区，可探测出注射的手振生理盐水微泡。微泡的信号可以在一段屏幕上显现，并可被识别出来。故在准备进行一次标准的Valsalva动作时需快速注射配制的手振悬浊液。左房出现微泡判断为PFO未闭阳性。

2 结 果

右心造影通过让患者完成标准的Valsalva动作从而使右心压力增加，增加卵圆孔开放的机率和面积。注射手振生理盐水后，微泡将随着静脉血流从肘前静脉流到右心房。当受检患者不存在右向左的分流时，微泡将进入右心室，沿肺动脉进入肺循环，表示为PFO(-)；当受检患者存在右向左分流时，微泡可从右房直接进入左房，再从左房到左室进入主动脉，表示为PFO(+)，见表1。

近年研究发现，PFO伴随一些高危因素将会导致脑卒中或再发性脑卒中的发生率大大提高[3]，比如PFO长隧道，此次在D组的1例患者中我们观察到了在PFO长隧道中小血栓的存在(图1)。

表1 四组检查对PFO的检出阳性结果

a：PFO内小血栓的三维重建；b：PFO长隧道中小血栓的二维切面。

3 讨 论

近年，越来越多的研究表明，PFO是脑卒中的一个重要病因，且为独立危险因素。特别是<55岁的脑卒中患者中，约40%～50%发病已证明与PFO有关。一项Meta分析[4]总结了1988～2008年的29项队列研究，其中27项显示PFO与脑卒中有明显相关性。

TEE技术由于将探头置入食道，最贴近心脏，而且避开了肺气的干扰，故在一定程度上是观察PFO最清晰的检查方法，也是其它右向左分流的最好的方法。然而，在实际检查过程中，我们发现TEE检查存在相对漏诊现象，考虑这种情况存在的可能原因：①患者和操作医师都认为TEE检查过程舒适度不高；②TEE要求检查者应是一个熟练的专家或最起码受过专业的训练，不熟练的检查者漏诊率肯定会远远高于熟练的专家；③标准的Valsalva动作可引发休息状态常常不会出现的矛盾分流，故可检查出其它检查可能漏诊的PFO。

PFO合并高危因素，如房间隔瘤、卵圆孔较大则卵圆孔的开放口径更大，下腔静脉血可直接流向PFO，促进RLS，脑卒中发生的概率要大得多，而长隧道则使封堵术后残余分流几率增高[5]；下腔静脉瓣延伸过长或存在希阿氏网，不仅对血流阻碍有作用，还可加重心房内分流，致血液高凝状态，易形成血栓[6]。

在实际工作中，根据患者自愿原则，我们对愿意接受TEE、TTE及右心造影的脑卒中患者进行检查，在少数PFO(+)患者的卵圆孔通道中直接观察到小血栓的存在(图1b)。随着现代医学对卵圆孔的重新认知，对PFO的是否存在越来越重视。在检查的选择方案上，TEE联合TTE+右心造影是目前超声医学最佳的检查组合方式。此外，还要高度重视各种高危因素是否存在，总之，详细认真的检查对患者的诊疗及愈后有非常重要的意义。