应用FRAX预测女性骨质疏松性骨折风险的对比研究

杨鸿兵 白广深 郭美灵* 高强 王继红 梁俊刚 张智海

1．北京市密云区中医医院，北京101500

2．中国医科大学航空总医院，北京100012

骨密度(bone mineral density，BMD)减低的直接结果是导致骨质疏松性骨折的发生。双能X线吸收测定法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)是公认的测量BMD方法，也可以使用定量CT(quantatitive computed tomography，QCT)测量骨密度，但是投入成本大，辐射计量较高，携带不方便。依据国际临床骨密度学会(International Society for Clinical Densitometry，ISCD)在 2005 年 9月制定的骨密度共识文件中规定［1］:双能X线骨密度检测部位是腰椎或股骨颈的T值≤－2.5SD，可以用于绝经后女性诊断为原发性骨质疏松症;在某些情况下桡骨33%(或称下1/3桡骨)也可以作为诊断部位，这一点在实际临床工作中往往被忽略。而DTX－200型X线双能骨密度仪具有方便携带、快捷易行、辐射计量低、无损伤、价格便宜、受增生、血管钙化等因素干扰少等特点，适合基层医疗机构使用，可以作为患者进行骨质疏松初筛的一线工具。如果前臂骨密度与股骨颈骨密度一样能够用于WHO骨折风险因子评估工具(fracture risk assessment tool，FRAX)进行骨折风险的评估，临床意义会更加深远。

1 材料与方法

1.1 材料

收集2007－2010年在北京市密云区中医医院进行前臂骨密度检查的女性人群10 519例，中国医科大学航空总医院股骨颈骨密度检查的女性人群1 280例。记录研究对象的年龄、身高、体重、既往脆性骨折史、父母髋部骨折史、吸烟史、饮酒史(3单位/d)、长期使用类固醇激素史(泼尼松龙≥5 mg/d使用≥3个月或相当剂量)、类风湿性关节炎病史、其他继发性骨质疏松症病史(如成骨不全症、长期未经治疗的甲状腺功能亢进、慢性肝病、长期营养不良等)、前臂和股骨颈的BMD值或T值。每10岁年龄段分组，分别代入前臂T值和股骨颈的骨密度计算FRAX评分进行统计学分析。

1.2 方法

1.2.1 前臂骨密度检查:采用美国Osteometer Med Tech公司生产的DTX-200型X线双能骨密度仪。每天检测前对设备进行预热、校准。受检者测试非受力侧前臂尺桡骨远端1/3处BMD，检查参数固定不变。本文中T值由机器自带软件计算所得，参考美国白人标准。

1.2.2 股骨颈骨密度检查:用美国GE公司生产的Hologic双能X线骨密度仪进行骨密度测定，仪器每日进行常规质控。研究对象采取仰卧位，双下肢固定于专用托架上，待检测的下肢内旋6°～10°，管电流设置为5 mA，测量其左侧股骨颈的BMD值，如有左侧股骨颈骨折史，则测量对侧股骨颈的BMD。本文中所用T值由FRAX软件获得，参考值基于20～29岁女性 NHNES［全国健康营养检查调查(美国)］。

1.2.3 诊断标准:骨质疏松诊断标准:参照1994年WHO推荐的骨密度低于正常人峰值骨量的2.5标准差诊断为骨质疏松(T≤－2.5)，在－2.5＜T≤－1.0为骨量减低，在1个标准差以内(T＞－1.0)为骨量正常。

1.2.4 FRAX的计算方法:登录 http://www．sheffield．ac．uk/FRAX/网站，在“Country”项选择“China”，按照界面的提示要求依次序分别输入年龄、性别、身高、体重、既往骨折史、目前吸烟情况、父母髋部骨折、肾上腺皮质激素使用、风湿性关节炎、继发性骨质疏松症、每日酒精摄取量达3个单位及以上等11项数据资料;前臂带入T值结果，股骨颈带入BMD结果，软件自动计算出受检者10年内主要部位发生骨质疏松性骨折(MO)和10年内发生髋部骨质疏松性骨折(HF)的概率。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计分析软件，两组间计量数据比较使用t检验，不符合t检验条件时使用非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究发现，前臂骨密度低于股骨颈骨密度，骨密度随年龄增长呈平稳下降，骨量丢失基本一致，股骨颈骨密度较前臂骨密度更稳定。详见表1。

40～50岁组前臂骨密度T值高于股骨颈骨密度T值，60～80岁组前臂骨密度T值低于股骨颈骨密度T值，除80岁组外其他各组差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 不同年龄组前臂骨密度T值与股骨颈骨密度T值比较(珋x±s)Table 2 Comparison of bone density T-score of forearm and femoral neck in different age groups(珋x±s)

40岁组前臂骨质疏松检出率比股骨颈骨质疏松检出率要低，50～80岁组较高，60～70岁组高的更显著，差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 不同年龄组前臂骨质疏松检出率与股骨颈骨质疏松检出率比较Table 3 Comparison of detection rates of forearm osteoporosis and femoral neck osteoporosis in different age groups

40～50岁组前臂预测主要部位骨折风险数据要低于股骨颈，70岁组前臂预测主要部位骨折风险系数高于股骨颈，差异均有统计学意义(P＜0.05)，其余组无统计学意义。详见表4。

表4 不同年龄组前臂主要部位骨折风险系数与股骨颈主要部位骨折风险系数比较Table 4 Comparison of risk for major osteoporotic fracture estimated using forearm T-score and femoral neck BMD in different age groups

40～50岁组前臂预测髋部骨折风险系数低于股骨颈，70岁组前臂预测髋部骨折风险系数高于股骨颈，差异均有统计学意义(P＜0.05)，其余组差异无统计学意义。详见表5。

3 讨论

前臂骨密度与股骨颈骨密度都随着年龄的增长逐渐减低，与殷秀惠等［2］及高铁军等［3］得出的研究结论一致。前臂远端与髋部骨量变化有较好的正相关性。但是前臂骨密度明显低于股骨颈骨密度。原因是桡骨远端与股骨颈的皮质骨和松质骨构成比列存在差异，皮质骨的厚度、松质骨的含量直接决定骨密度的高低。50岁以后女性雌激素水平明显下降，导致其抑制破骨细胞的能力下降，进而造成骨量的丢失不一致。相对于前臂髋部是人体相对重要的负重部位，肌肉组织更丰厚，骨密度丢失相对较迟缓。随着年龄的增长，日常锻炼及运动量逐渐减少，而日常行走主要活动髋部，而前臂的运动幅度要明显低于髋部，因此髋部骨密度的积累相对较多［4］。前臂骨密度与股骨颈骨密度有很好的线性关系，如果在骨质疏松的普查中得到很好的应用还是有一定的临床意义。前臂远端桡骨骨密度与股骨颈的骨密度一样可用来估计骨质疏松性骨折的危险性［3］。骨密度随年龄增长呈平稳下降，骨量丢失基本一致，股骨颈骨密度较前臂骨密度丢失更平稳。

表5 不同年龄组前臂髋部骨折风险系数与股骨颈骨折风险系数比较Table 5 Comparison hip fracture risk estimated using forearm T-score and femoral neck BMD in different age groups

前臂骨密度T值与股骨颈骨密度T值随着年龄的增长，T值呈线性下降，只是前臂的下降更快。本研究中40～50岁组，前臂T值数据高于股骨颈T值数据，60岁以后前臂T值数据低于股骨颈T值数据，两者的T值却不成线性规律。原因主要在于骨密度T值计算的参考人群标准不一致，分别由设备或软件内的标准自动生成。前臂的参考库为Kanis的25～50岁，而股骨颈参考的是NHNES的20～29岁人群数据［5］。若参考人群数据库标准一致，T值也会与二者的骨密度一样，呈相同的线性趋势发展，那么骨折发生率也应有相关性，应该可以像股骨颈骨密度一样预测未来10年骨折的发生风险。其次，密云地区人群的前臂骨密度一致高于北京地区及其他省市地区人群的前臂骨密度［6］，也势必造成不同地区、不同部位骨密度T值的非线性分布规律。

应用骨折风险评估工具将女性前臂骨密度的T值结果与股骨颈的骨密度结果分别计算，预测主要部位和股骨颈骨折的风险系数，40～50岁组前臂骨折风险系数低于股骨颈骨折风险系数，70岁组前臂骨折风险系数高于股骨颈骨折风险系数。原因在于前臂骨密度T值高于股骨颈骨密度T值，说明骨折风险系数和骨密度还是有关系的。若是统一结合骨密度，FRAX会有更高的效价［7］。此研究存在很多不足和局限性，还有待于进一步完善，应该进行相同设备、相同部位、同用骨密度值或T值之间的FRAX计算结果比较，开展多中心、大样本量的研究才更有意义。

前臂骨密度测量相对髋关节骨密度测量费用低廉，且操作简单，便于普查应用，如果能够很好地与FRAX结合，应用于骨折风险评价对于临床工作有重要的指导意义。