经皮肾镜取石术患者围手术期应用加速康复外科理念的探讨

张 华， 毛厚平， 江 涛， 陈 沁， 何彦丰， 陈文炜

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前临床上治疗泌尿系结石最广泛的微创技术之一，因其创伤小和结石清除率高而被医生和患者认可[1]。但PCNL术中，经皮穿刺形成的皮肾通道、术中结石清除时间长、肾造瘘管和双J管的留置等是影响康复的主要因素[2]。目前，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在我国迅速普及。近年来，循证医学证据表明，ERAS可以明显减少手术患者生理和心理创伤，使患者获益[3-4]。笔者通过回顾性分析2016年9月-2017年12月采用PCNL治疗的135例患者临床资料，比较ERAS组患者和传统组患者术后康复情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 135例中，男性88例，女性47例，年龄(53.8±12.1)岁(32～71岁)。入组标准：(1)临床诊断结石<3 cm的单侧肾、输尿管上段结石；(2)手术者由泌尿系结石亚专业高年资副主任及以上医师独立完成；(3)在充分告知患者知情后自愿参与入组，患者及家属配合良好。排除标准：(1)未纠正的全身出血性疾病；(2)严重心肺功能不全不能耐受手术者；(3)未控制的泌尿道感染；(4)各种因素无法配合本研究的患者。根据是否应用ERAS将患者分为ERAS组和传统组，两组患者的年龄、性别、身体质量指数(BMI)、结石位置、结石大小、S.T.O.N.E.肾结石评分系统差别无统计学意义(表1)。

表1 ERAS组与传统组患者的临床资料比较

ERAS:加速康复外科；BMI：体质量指数；S.T.O.N.E.评分:结石的最大截面积(S)、皮肾通道距离(T)、梗阻程度(O)、受累肾盏数(N)、结石密度(E).

1.2方法

1.2.1手术方法 (1)ERAS组手术中采用主动造涡流技术。通过采用F20经皮通道，选用F8/9.8输尿管镜，术中水泵的压力和水流速度分别为80 kPa和990 mL/min，运用连续、高速水流手工制造涡流的方式，即通过旋转镜体和快速出镜制造涡流，涡流将结石碎片高效导入镜体漩涡中心(工作鞘)，随镜体拔出扩张鞘，结石随之冲出。(2)传统组手术中采用常规方法。使用脉冲式水流，通过瞬间出镜，依靠压力差将结石碎片冲出工作通道以及用取石钳辅助的方式将碎石钳夹取出。

1.2.2围术期处理 两组患者疼痛评分均采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)：0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，>8分为差[5]。两组患者的围手术期处理见表2。

表2 ERAS组与传统组患者的围手术期处理

2 结 果

两组患者术后首次饮水和肛门排气时间、首次下床活动时间、肾造瘘管和导尿管留置时间、术后住院天数、术后24、48 h评分差别均有统计学意义(P<0.05),而术后4 h评分、术后相关并发症(恶心、呕吐、腹胀、输血、发热、DSA、感染性休克)发生率差别则无统计学意义(P>0.05，表3)。

3 讨 论

丹麦学者Kehlet等经过一系列循证医学证据证实，围手术期应用ERAS可有效优化处理措施，减轻患者身心创伤，减少并发症，从而缩短住院天数，降低再入院风险和医疗费用[6]。ERAS贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，内容包括个体化的术前宣教、优化麻醉管理及预防性使用镇痛药物、减少手术应激、术后镇痛、控制静脉液体输入量、术后早期肠内营养以及术后早期下床活动等。研究证实，临床上各种疾病在围手术期中应用ERAS模式，其安全性和有效性均优于传统模式[7-9]。

ERAS提倡术者在保障手术质量的同时，以精准、微创的手术理念，通过减少术中创伤和出血、缩短手术时间和降低并发症发生率等，是患者术后康复的重要因素[10]。PCNL手术中，精准定位穿剌形成经皮通道和快速安全清除结石是保证患者术后快速康复的最重要环节。本研究中，ERAS组均使用“主动造涡流”技术清石，大大提高了清石效率，缩短了手术时间；与传统组比较，术后感染、出血并发症发生率等的差别均无统计学意义，充分证明其为患者术后的快速康复提供了保障。同时，对于复杂性结石而言，术中实时超声及X线定位检查能够协助清除难以发现的结石，大大降低了术后的残石率。

表3ERAS组与传统组患者术后临床指标的比较

Tab 3Comparison of postoperative clinical data between ERAS group and traditional group

临床指标ERAS组传统组n6273t饮水/h1.91±0.7925.69±8.41△t肛门排气/ h8.33±1.7833.68±14.72△t下床/d3.38±0.595.53±0.62△t肾造瘘管留置/d3.03±0.615.32±0.51△t尿管留置/d4.17±1.325.46±1.43△t术后住院/d4.38±1.566.32±1.78△术后VAS评分/分 41.68±0.691.89±0.65 241.62±0.632.59±0.91△ 481.13±0.541.75±0.71△并发症 恶心、呕吐、腹胀4(6.45)5(8.47) 输血01(1.37) 发热2(3.33)3(4.11) DSA01(1.37) 感染性休克00Ⅰ期清石率/%95.194.5

表中并发症数据为n(%). ERAS:加速康复外科；与ERAS组比较，△：P<0.05.

ERAS理念提倡患者术后早期科学合理进食，PCNL患者早期进食得益于ERAS术后合理的镇痛、有效止吐和对肠麻痹的有效缓解[11]。术后患者早期进食可以刺激肠蠕动，恢复肠道功能，减少腹腔感染等并发症，有利于患者康复，而长时间的禁食禁饮可增加胰岛素抵抗，不利于患者康复[12-14]。本组ERAS患者术后(1.91±0.79)h开始饮水，若无腹胀即可进食少量流质半流质；与传统组比较，ERAS组患者进食时间和首次肛门排气时间均显著提前，但肠道并发症发生率并无显著差异。

PCNL术后常规要求患者卧床3～4 d，直至肾造瘘管拔除后，先由床边活动逐渐恢复基本日常活动。笔者资料中，ERAS组术后2～3 d即建议患者在身体许可的情况下适当下床活动。研究表明，术后长期卧床容易导致深静脉淤血，增加血栓的形成风险[15]。ERAS组平均导尿管留置时间显著缩短。术后早期拔除导尿管，可促进患者早期下床活动，从而刺激术后肠功能恢复，降低了深静脉血栓形成等并发症的风险，同时减轻导尿管对尿道的刺激，降低泌尿道感染的发生率。

术后疼痛直接影响患者早期下床活动，长期卧床是增加术后并发症和延长住院时间的重要因素。术后有效镇痛可降低机体应激反应，减少循环、呼吸系统的并发症发生率[16]。本组病例中，对于传统的镇痛方式进行了改良，ERAS组采用预防性镇痛和多模式镇痛。患者手术前、手术中及手术后全程的预防性镇痛，可达到预防中枢和外周神经敏化的效果，减少患者急性疼痛向慢性疼痛的转化[17]；多模式镇痛强调以疾病为基础来特异性选择镇痛方法，联合应用不同镇痛方法和不同作用机制的镇痛药物以获得完善的镇痛效果[18]。笔者的资料中，ERAS组患者入院时进行个体化的疼痛宣教，术前给予镇痛药物，术后返回病房时镇痛药物浓度达到峰值，有效缓解术后爆发痛；PCNL术中增加切口局部浸润麻醉，对PCNL患者采用无管化处理，术后使用非阿片类药物既可获得更好的镇痛效果，又可避免抑制胃肠蠕动。因此，笔者科室已建立由外科医师、麻醉医师、护理人员组成的综合性疼痛管理团队，以提高患者的舒适度，促进患者快速康复。