显微镜辅助通道下微创与开放经椎间孔腰椎椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

郑 武， 徐 杰， 肖毓华

随着现代人生活习惯及工作性质的改变，腰椎间盘突出症的发病率不断增高。腰椎间盘突出症患者经3月以上正规保守治疗仍无效的，可考虑手术治疗。既往采用开放经椎间孔腰椎椎间融合术(open transforaminal lumbar interbody fusion，Open-TLIF)治疗腰椎间盘突出症疗效确切[1]，椎间融合率高、术后并发症少。但Open-TLIF手术创伤较大，影响了患者术后恢复。近年来，微创脊柱外科迅速发展，微创经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)也广泛地应用于临床。MIS-TLIF相对于Open-TLIF手术创伤较小、术后康复更快，但MIS-TLIF需要在微创通道下进行手术，手术显露及操作较困难。显微镜具有视野清晰、图像立体、方便操作等优点，能够弥补通道下MIS-TLIF术的不足。本研究回顾性分析2014年1月—2016年1月在笔者医院行显微镜辅助通道下MIS-TLIF与Open-TLIF治疗的80例腰椎间盘突出症患者的临床资料，旨在探讨显微镜辅助通道下MIS-TLIF的优势。

1 对象与方法

1.1 对象 80例中，采取显微镜辅助通道下MIS-TLIF术治疗(MIS-TLIF组)41例，男性19例，女性22例，年龄(52.1±25.6)岁(27～76岁)；手术节段：21例L4～L5，20例L5～S1。采取Open-TLIF术治疗(Open-TLIF组)39例，男性21例，女性18例，年龄(50.9±24.4)岁(26～71岁)；手术节段：20例L4～L5，19例L5～S1。两组间性别、年龄和手术节段等术前资料比较，差别无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)CT及MRI检查确诊为腰椎间盘突出症；(2)正规非手术治疗3月以上无明显改善；(3)行MIS-TLIF或Open-TLIF治疗。排除标准：(1)合并其他脊柱疾病者，如脊柱肿瘤、脊柱结核等；(2)多节段突出者；(3)既往曾行腰椎手术者。

1.2手术方法

1.2.1MIS-TLIF组 全麻后取俯卧位，透视下定位需减压侧的椎弓根位置，并连线标记，沿标记线作约3 cm长切口，导针斜向内侧插入至关节突关节，顺导针插入扩张套管，插入微创通道，在高倍手术显微镜下切除通道内残余的软组织，确定上下椎弓根螺钉的进钉点，建立钉道后备用(暂不置入椎弓根螺钉)。显微镜辅助下切除部分关节突及黄韧带，牵开神经根及硬膜囊，咬除突出的椎间盘。置入椎间融合器，拧入椎弓根钉后上连接棒。对侧于透视下经皮或者直接经肌间隙入路置入椎弓根钉棒，双侧切口均不放置引流管，逐层缝合。

1.2.2Open-TLIF组 取后路正中切口约8 cm长，沿棘突和椎板两侧剥离椎旁肌群至关节突关节，透视定位准确后置入椎弓根螺钉。患侧切除上、下关节突及部分椎板，按常规方法行神经根探查、减压和椎体间融合。术后放置引流管引流。

1.3术后处理 Open-TLIF组术后24～48 h视引流情况拔除引流管。术后3周开始锻炼腰背肌功能，手术后3月恢复正常活动。

1.4观察指标 记录患者的术中出血量、手术时间和术后住院天数。对患者的腰椎功能和疼痛程度采取功能障碍指数评分法[2](oswestry disability index，ODI)与视觉模拟评分法[3](visual analogue scale，VAS)进行评估。随访时进行腰椎正侧位X线片复查，采用Suk标准判断椎间融合情况[4]。

2 结 果

2.1术中出血量、手术时间和术后住院天数比较 MIS-TLIF组的术中出血量较Open-TLIF组少(P<0.05)，两组的手术时间和术后住院天数比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1术中出血量、手术时间、术后住院天数比较

Tab 1Comparison of intraoperative blood loss, operation time and hospital length of stay between two groups

分 组nV术中出血量/mLt手术/mint术后住院/dMIS-TLIF组41201±80136±396.71±2.45Open-TLIF组39390±160☆143±406.62±2.48

MIS-TLIF：微创经椎间孔腰椎椎间融合术；Open-TLIF：开放经椎间孔腰椎椎间融合术. 与MIS-TLIF组比较，☆：P<0.05.

2.2临床评价 术后各时间点两组患者的ODI评分与术前比较均有改善(P<0.05)，MIS-TLIF组术后6周及3月ODI评分优于Open-TLIF组(P<0.05)；末次随访时，两组间的ODI评分比较，差别无统计学意义(P>0.05，表2)。两组患者术后各时间点VAS评分均优于术前(P<0.05)，MIS-TLIF组术后6周及3月VAS评分优于Open-TLIF组(P<0.05)。随访15.4月(12～18月)。末次随访时两组间的VAS评分比较，差别无统计学意义(P>0.05，表3)。

表2 ODI评分比较

MIS-TLIF：微创经椎间孔腰椎椎间融合术；Open-TLIF：开放经椎间孔腰椎椎间融合术；ODI：功能障碍指数评分. 同组内与术前比较，☆：P<0.05；同时间点与MIS-TLIF组比较，△：P<0.05.

表3 VAS评分比较

MIS-TLIF：微创经椎间孔腰椎椎间融合术；Open-TLIF：开放经椎间孔腰椎椎间融合术；VAS：视觉模拟评分. 同组内与术前比较，☆：P<0.05；同时间点与MIS-TLIF组比较，△：P<0.05.

2.3并发症与融合情况 Open-TLIF组术后1例出现切口浅表感染，经多次换药后切口愈合。MIS-TLIF组无患者发生切口感染。所有患者均未出现脑脊液漏、神经损伤等并发症。术后随访X线片示所有患者内固定位置均良好(图1)，手术节段均完全融合。

3 讨 论

1982年Harms首先描述了Open-TLIF术[5]，该手术并不破坏正常棘突及非减压侧的关节突和椎板，减小了对椎管内硬膜的干扰，是目前治疗腰椎间盘突出症的标准手术方式之一。但是Open-TLIF手术中为了置入椎弓根螺钉需要充分剥离椎旁肌肉以确定进钉点，因而造成了较大的手术创伤并影响患者术后恢复。随着微创技术的发展，MIS-TLIF术在临床中得到广泛应用。MIS-TLIF术经最长肌与多裂肌的肌间隙放置微创通道，仅需钝性分离就可以显露手术区域，相对于开放手术来说，MIS-TLIF手术切口小，减小了对椎旁肌的损伤，故能减少术中出血、加快患者术后功能恢复，并且减少患者住院时间和费用[6-8]。如今MIS-TLIF术是治疗腰椎间盘突出症的重要手段。

A：腰椎正位片；B：腰椎侧位片.图1 术后复查X线片Fig 1 X-ray films imgages after the operation

然而，MIS-TLIF需要在微创通道的辅助下进行，手术显露及操作较困难，早期开展易出现脊髓损伤等并发症[9]。为了获得更好的手术视野、方便术中操作、降低上述并发症的发生率，有学者在显微内镜或显微镜辅助下进行该手术[10-12]。张绍东等在显微内镜辅助下采用MIS-TLIF术治疗腰椎退行性疾病，取得了良好的疗效[10]。张文志等对81例退行性腰椎疾病患者在显微镜辅助下进行MIS-TLIF术治疗，近期随访疗效良好[12]。笔者在显微镜辅助下采用MIS-TLIF术治疗腰椎间盘突出症，术中作棘突旁微创手术切口，使用微创手术系统，经肌间隙插入通道，在高倍手术显微镜的辅助下完成手术，有效减小了手术创伤。本研究结果表明，显微镜辅助通道下MIS-TLIF术后患者疼痛较术前缓解、功能恢复良好，且相对于Open-TLIF术中出血量更少，临床疗效确切。术后6周及术后3月MIS-TLIF组的ODI及VAS评分均优于Open-TLIF组，说明显微镜辅助通道下MIS-TLIF治疗腰椎间盘突出症近期临床疗效更佳。MIS-TLIF组患者未发生神经损伤、切口感染、内固定失败等并发症也说明了显微镜辅助通道下MIS-TLIF术的可靠性。

笔者应用显微镜辅助通道下MIS-TLIF术治疗腰椎间盘突出症的体会:(1)术前透视下定位椎弓根位置，作为手术切口参照；置入导针及微创通道时均在透视下定位并确认，透视时C臂机套管中心位于手术节段的椎间盘。(2)手术切口仅需要3.0 cm，如切口过大，不仅术中出血多，而且通道易移位，不利于手术操作。(3)经肌肉间隙置入导针后逐步扩张，最后放置微创通道，非减压侧则采用经皮置钉或者经肌间隙入路的方法置入钉棒系统，有效地减少了软组织损伤，使术中出血量减低，并加快术后康复。(4)减压侧先建立钉道备用，待减压及置入椎间融合器后，再通过备用钉道置钉，为置钉前的减压操作提供了空间和良好的手术视野。(5)彻底切除突出的椎间盘以及手术节段的终板软骨，利于植骨融合。(6)手术时间短，手术创伤小，术后不需要放置引流，降低了切口感染的风险。(7)在显微镜辅助下主刀医师和助手都可以获得很好的手术视野，有助于教学及培养年轻脊柱外科医师。但显微镜下操作有较长的学习曲线，并且对单手操作技巧有一定的要求。

综上所述，显微镜辅助通道下MIS-TLIF术治疗腰椎间盘突出症手术创伤小、术后早期康复佳，并且临床疗效良好、安全可靠。笔者目前尚未对这两组患者的长期随访结果进行对比研究，其远期临床疗效还有待进一步随访观察。