透明角膜3.2mm切口Phaco联合IOL植入术治疗白内障的疗效
2019-07-25林海波李雯霖何爱群
林海波,李雯霖,卓 晓,何爱群
作者单位:(518110)中国广东省深圳市龙华区中心医院
0 引言
白内障是致盲率高居首位的眼部疾病,以晶状体混浊、视力下降为特征表现,手术治疗是目前最有效的复明方法[1]。白内障超声乳化吸除术(phacoemulsification,Phaco)联合人工晶状体(intraocular lens,IOL)植入术被广泛应用于白内障的治疗,手术切口由巩膜切口变为透明角膜切口,切口大小也由传统的大切口缩小为3.2mm的小切口,3.2mm透明角膜切口不仅简化了手术步骤,减少医源性损伤及并发症,还有助于视力恢复,且散光小,因此备受青睐[2-3]。Phaco联合 IOL植入术对白内障患者视力、角膜曲率、角膜散光、前房深度的影响是手术医生和患者共同关注的问题,本研究对我院接诊的95例107眼白内障患者行该联合手术治疗,旨在寻找更为理想的白内障手术治疗方法。
1 对象和方法
1.1 对象 回顾性分析。选取2015-10/2016-10我院眼科接诊的白内障患者95例107眼为研究对象,其中男60例68眼,女35例39眼;平均年龄63.71±5.29岁;年龄相关性白内障96眼,并发性白内障11眼;晶状体核硬度分级:Ⅰ级4眼,Ⅱ级48眼,Ⅲ级52眼,Ⅳ级3眼;眼部常规检查未见明显异常。纳入标准:(1)符合白内障的诊断标准[4];(2)年龄52~83岁;(3)睑裂正常,无睑球粘连;(4)角膜散光规则。排除标准:(1)严重角膜老年环;(2)晶状体核硬度分级>Ⅳ级者[5];(3)合并眼底病变、慢性泪囊炎、青光眼等眼部疾病者;(4)合并血液系统或免疫系统疾病者;(5)合并严重基础性疾病,无法耐受手术者;(6)依从性差者、无法配合检查或手术者;(7)既往有眼部手术史者;(8)精神或心理疾病者。本研究经我院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前所有患者均对手术知情同意并签署知情同意书,均行裸眼视力、眼压、屈光状态、散光度数、眼部B超、角膜地形图等眼科检查,术前1d均用左氧氟沙星滴眼液滴术眼。
1.2.2 手术方法 术前1h用复方托吡卡胺滴眼液点术眼散瞳,术前15min给予5g/L盐酸丙美卡因滴眼液点术眼表面麻醉,于11∶00位做3.2mm透明角膜隧道切口,宽3.0mm,长2.5mm,用15°穿刺刀做角膜侧切口,前房内注入黏弹剂,用撕囊镊行直径约6.0mm的连续环形撕囊,将冲洗针头伸入术眼前囊膜下行水分离,而后伸入皮质内行水分层,使用LDX-SY-1200超声乳化仪将浮起的晶状体核及皮质吸出,抛光后囊膜,囊袋内注入黏弹剂,经透明角膜隧道切口将折叠式IOL植入囊袋内,冲洗前房和囊袋内残留的黏弹剂,确认无渗漏即可,切口无需缝合,妥布霉素地塞米松眼膏涂抹术眼结膜囊,无菌纱布包扎术眼。术后1d开始采用妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼,4次/d,持续3wk。
1.2.3 观察指标 分别于术前、术后3d,1wk,1mo检测裸眼视力、角膜曲率、角膜散光、前房深度,并观察术中及术后并发症发生情况。(1)裸眼视力:测定距离视力表3m处的裸眼视力,并换算成最小分辨角对数(LogMAR)视力[6]进行统计分析。(2)角膜曲率和角膜散光:使用SW100台式电子角膜曲率仪测定角膜曲率和角膜散光度,测量5次,取平均值;应用Jaffe矢量分析公式计算手术源性散光度[7]。(3)前房深度:使用光学生物学测量仪测定前房深度,测量3次,取平均值。(4)并发症:记录后囊膜破裂、角膜水肿、前房闪光、高眼压等并发症发生情况。
统计学分析:采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(珋x±s)表示,不同时间点比较采用重复测量数据的方差分析,若存在时间差异,采用LSD-t检验进行各时间点差异的两两比较。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后裸眼视力比较 术前、术后3d,1wk,1mo本组患者的裸眼视力(LogMAR)分别为0.48±0.15、0.16±0.06、0.15±0.05、0.14±0.04,差异具有统计学意义(F=386.783,P<0.01);术后 3d,1wk,1mo 裸眼视力均明显优于术前,差异有统计学意义(t=31.52、34.14、37.02,均 P<0.01);术后1mo裸眼视力优于术后3d,1wk,差异有统计学意义(t=4.14、2.30,均 P<0.05),但术后 3d,1wk 裸眼视力差异无统计学意义(t=1.88,P=0.06)。
表1 手术前后角膜曲率比较(珋x±s,D)
表2 手术前后角膜散光比较(珋x±s,D)
2.2 手术前后角膜曲率比较 术前、术后3d,1wk,1mo本组患者垂直径和水平径的角膜曲率差异均无统计学意义(P>0.05),见表 1。
2.3 手术前后角膜散光比较 术前、术后3d,1wk,1mo本组患者角膜散光度差异无统计学意义(P>0.05);术后3d,1wk,1mo本组患者手术源性散光度差异也无统计学意义(P>0.05),见表 2。
2.4 手术前后前房深度比较 术前、术后3d,1wk,1mo本组患者前房深度分别为 2.71±0.88、3.86±1.09、3.69±1.04、3.84±1.07mm,差异有统计学意义(F=30.750,P<0.01)。术后3d,1wk,1mo前房深度均明显高于术前,差异有统计学意义(t=12.08、10.56、11.99,均 P<0.01),但术后3d,1wk,1mo前房深度两两比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.5 并发症 本组患者术中发生后囊膜破裂1眼(0.9%);术后发生角膜水肿6眼(5.6%,术后2~6d恢复)、前房闪光22眼(20.6%)、高眼压2眼(1.9%)。
3 讨论
目前,Phaco联合IOL植入术在国内已逐渐普及,与传统手术相比,其具有操作简便、医源性损伤小等优点,手术只做角膜切口,行表面麻醉即可,并发症相对较少[8]。术后屈光状态是决定手术成功与否的关键,角膜、晶状体是眼部主要的屈光介质,其中任何一个的变化都会影响眼部屈光状态,Phaco联合IOL植入术不仅损伤角膜,还将原有的晶状体替换为IOL,必然对白内障患者术后屈光状态造成一定影响[9]。有研究指出,白内障术后散光程度与角膜切口长度呈正相关,切口越长,散光越大,而3.2mm透明角膜隧道切口位于角膜缘内,远离了瞳孔区,手术无需缝合,术中并未破坏角膜圆顶记忆结构,术后早期能较好地保持角膜形态,减少手术源性散光,有助于术后早期视力恢复[10-11]。本研究对我院接诊的95例107眼白内障患者行Phaco联合IOL植入术,发现术后视力明显改善,前房深度加深,角膜曲率和角膜散光无显著变化。
角膜曲率、角膜屈光及手术源性散光是评价白内障术后屈光状态的重要指标,手术切口改变了角膜曲率,引起散光,术后散光是手术源性散光与术前散光的矢量之和[12]。白内障手术后,垂直径线上的角膜曲率增加,产生循规性散光,术后伤口不断愈合,增加水平径线上的角膜曲率,产生微小的逆规性散光,角膜上方的切口易产生逆规性散光,颞侧切口易产生顺规性散光[13]。手术源性散光是大部分眼科手术无法避免的,也是影响白内障患者术后视力恢复的主要原因,本研究采用Jaffe矢量分析法计算手术源性散光,对散光度和轴向变化一起进行分析,应用余弦定理公式,虽然计算较麻烦,但与简单法比可靠性更高[14-15]。本研究结果显示,术后 3d,1wk,1mo 垂直径和水平径的角膜曲率及角膜散光与术前比较,差异均无统计学意义,术后3d,1wk,1mo手术源性散光比较,差异无统计学意义,表明3.2mm透明角膜切口手术本身引起的角膜散光较小,更有助于术后视力恢复,因此,术后3d,1wk,1mo裸眼视力均显著优于术前。
前房深度是指角膜顶点内皮层与IOL前表面的垂直距离,眼部屈光状态也受前房深度的影响,术后前房深度与术前前房深度、眼轴长度、晶状体厚度、角膜曲率等有关[16]。白内障术中摘除原有的晶状体,虽然迅速植入IOL,但晶状体囊袋内原有支撑力丧失,晶状体韧带更为松弛,致使其位置后移,加深前房深度;术后角膜水肿,眼压升高,使IOL位置后移,进一步加深前房深度,术后较深的前房有助于减轻角膜散光对眼部的影响,更有利于术后视力早期修复[17]。本研究结果显示,术后 3d,1wk,1mo 前房深度与术前比较,差异有统计学意义,术后3d的前房深度最高,推测可能与术后眼压升高有关,随着角膜水肿、炎症反应的减轻,眼压下降,前房稍微变浅,但术后各时间点前房深度无明显差异。
综上所述,3.2mm透明角膜切口Phaco联合IOL植入术可有效改善视力,减小角膜散光,是治疗白内障有效的手术方式。