革兰阴性菌血流感染患儿临床特点及病原菌分布和耐药性分析

王 娟，李 凯，王勇兵，张欢欢，周 莉，王 军

(驻马店市第一人民医院新生儿重症医学科，河南 驻马店 463000)

血流感染(bloodstream infection,BSI)是指病原微生物进入血液循环后进行繁殖、释放代谢产物和毒素，引发机体产生一系列炎性细胞因子和介质，可引发全身炎症反应综合征、弥散性血管内凝血、感染性休克和多器官功能障碍综合征。BSI是住院儿童较为常见的严重感染之一，通常由术后伤口感染或导管留置术所致，是导致住院患儿死亡的重要原因[1]。近年来，随着侵入性诊疗操作技术(如内窥镜检查、动静脉置管、外科手术等)及广谱抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，革兰阴性菌已成为BSI的重要病原菌，特别是多重耐药革兰阴性菌、广泛耐药革兰阴性菌甚至全耐药革兰阴性菌引起的BSI越来越多，导致治疗困难[2]。本研究对346例革兰阴性菌BSI患儿的临床资料进行回顾性分析，旨在总结革兰阴性菌BSI患儿的临床特点，为临床防治革兰阴性菌BSI提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年1月至2017年12月驻马店市第一人民医院收治的346例革兰阴性菌BSI患儿，纳入标准：年龄<16岁；血培养阳性；符合《医院感染诊断标准》[3]中的相关标准。排除标准：血培养阳性，但临床考虑血样污染者；近期使用过抗生素者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集统计革兰阴性菌BIS患儿的临床资料，包括性别、年龄、侵入性操作、基础疾病、手术史、并发症、预后及住院科室等。

1.2.2 病原菌鉴定及药物敏感性试验患儿在使用抗生素前采集静脉血3 mL，注入血培养瓶。采用美国 BD 公司生产的Phoenix100型全自动细菌鉴定/药物敏感系统进行菌株鉴定和药物敏感性试验，严格按照《全国临床检验操作规程》[4]进行操作，所用药物包括氨苄西林、美罗培南、亚胺培南、庆大霉素、头孢呋辛、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢唑林、哌拉西林、左氧氟沙星、氨曲南、妥布霉素、苯唑西林、氯霉素等。药物敏感性依据美国临床实验室标准化协会标准进行判定。质控菌株为肺炎克雷伯菌ATCC700603、大肠埃希菌 ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853和金黄色葡萄球菌ATCC25932，由卫生部临床检验中心提供。

1.3 统计学处理应用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料采用描述性统计分析。

2 结果

2.1 患儿性别及年龄分布情况346例革兰阴性菌BSI患儿中，男182例(52.60%)，女164例(47.40%)；年龄≤28 d者226例(65.32%)，29 d至1岁者82例(23.70%)，>1～3岁者20例(5.78%)，>3～6岁者12例(3.47%)，>6～16岁者6例(1.73%)。

2.2 患儿住院科室和基础疾病分布及侵袭性操作情况346例革兰阴性菌BSI患儿中，新生儿重症监护病房170例(49.13%)，新生儿普通病房78例(22.54%)，消化系统疾病科26例(7.51%)，血液病科20例(5.78%)，心血管内科18例(5.20%)，神经疾病科12例(3.47%)，感染性疾病科8例(2.31%)，呼吸系统疾病科8例(2.31%)，急诊医学科6例(1.73%)。有基础疾病者170例(49.13%)，其中新生儿呼吸窘迫综合征62例(17.92%)，新生儿窒息58例(16.76%)，泌尿系统畸形26例(7.51%)，先天性心脏病12例(3.47%)，消化系统畸形12例(3.47%)；无基础疾病者176例(50.87%)。接受过侵袭性操作者94例(27.17%)，未接受过侵袭性操作者252例(72.83%)。

2.3 患儿预后情况346例革兰阴性菌BSI患儿中，治愈276例(79.77%)，好转50例(14.45%)，未治愈放弃治疗12例(3.47%)，死亡8例(2.31%)。

2.4 病原菌分布情况结果见表1。346份血液标本中共分离出革兰阴性菌378株，其中单一细菌感染338例(97.69%)，2种及以上细菌混合感染8例(2.31%)。病原菌分布位居前3位者分别为大肠埃希菌(41.27%)、肺炎克雷伯菌(29.63%)和铜绿假单胞菌(10.05%)。

表1 346例革兰阴性菌BSI患儿病原菌分布

Tab.1 Distribution of pathogenic bacteria in 346 children with gram-negative bacteria BSI

革兰阴性菌株数构成比/%大肠埃希菌15641.27肺炎克雷伯菌11229.63铜绿假单胞菌3810.05鲍曼不动杆菌266.88阴沟肠杆菌164.23沙门菌属143.70嗜麦芽窄食单胞菌82.12其他82.12

2.5 主要革兰阴性菌对常用抗生素的耐药性结果见表2。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林、左氧氟沙星均有较高的耐药率，对头孢哌酮、头孢西丁、阿米卡星、亚胺培南和美罗培南耐药率较低。

表2 主要革兰阴性菌对常用抗生素的耐药性

Tab.2 Resistance of major gram-negative bacteria to common antibiotics

抗生素大肠埃希菌(n=156)耐药株数耐药率/%肺炎克雷伯菌(n=112)耐药株数耐药率/%磺胺甲噁唑8252.564338.39氨苄西林14995.518979.46头孢吡肟2817.951816.07头孢呋辛6340.387667.86头孢哌酮42.5610.89头孢他啶8957.051916.96头孢西丁31.9210.89头孢噻肟9258.972623.21哌拉西林14995.518676.79亚胺培南00.0010.89美罗培南00.0000.00氨曲南7246.153632.14左氧氟沙星8051.289685.71阿米卡星21.2810.89氯霉素6944.232623.21妥布霉素5333.972825.00庆大霉素4428.214035.71

3 讨论

由于儿童(特别是新生儿和幼儿)免疫功能发育不完善，导致其对病原菌的易感性增加。BSI是儿童常见疾病，特别是1岁以下儿童多发。近年来，随着侵入性诊疗操作技术的广泛开展以及激素、免疫抑制剂和广谱抗菌药物的不合理应用，儿童BSI发病率呈不断上升趋势。本研究结果显示，346例BSI患儿中，1岁及以下儿童占89.02%，新生儿重症监护病房和新生儿普通病房患儿占71.68%，49.13%的患儿有基础疾病，27.17%的患儿接受过侵袭性操作；提示革兰阴性菌BSI多发于新生儿，多数患儿有基础疾病及接受侵袭性操作史。本研究结果显示，346例革兰阴性菌BSI患儿中，治愈率和好转率分别为79.77%和14.45%，提示革兰阴性菌BSI患儿临床转归较好。

革兰阴性菌在人体内分布广泛，作为条件致病菌，在一定条件下可引起机体感染，由其导致的BSI比革兰阳性菌引起的BSI病情更为严重，病死率更高[5]。目前，血培养是BSI诊断的“金标准”，及时进行血培养对于指导临床诊断和治疗、降低患者病死率具有重要意义[6-7]。本研究对346例革兰阴性菌BSI患儿的病原菌分布进行分析，结果显示，前3位病原菌分别为大肠埃希菌(41.27%)、肺炎克雷伯菌(29.63%)和铜绿假单胞菌(10.05%)，这与陈东杰等[8]、董琳等[9]研究结果一致，表明大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌已成为儿童革兰阴性菌BSI的主要病原菌。

近年来，随着抗菌药物的广泛应用，耐药菌检出率越来越高[10-12]。本研究结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林、左氧氟沙星均有较高的耐药率，对头孢哌酮、头孢西丁、阿米卡星、亚胺培南和美罗培南耐药率较低，提示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌所致BIS的经验性治疗应首选头孢哌酮、头孢西丁、阿米卡星、亚胺培南和美罗培南等。

综上所述，革兰阴性菌BSI好发于新生儿，多合并基础疾病，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是其主要致病菌，临床经验性治疗应首选碳青霉烯类抗生素。儿童革兰阴性菌BSI应及时进行血培养，合理选择抗生素，从而降低多重耐药株的发生。