PTGD联合MC术在老年高危急性梗阻性胆囊炎治疗中的效果

2019-07-25吕小英魏奇龙

现代消化及介入诊疗 2019年5期

吕小英，魏奇龙

急性梗阻性胆囊炎指因结石、寄生物而出现胆管梗阻，导致患者胆管内压增高，患者肝脏胆血屏障损伤，大量细菌、毒素侵入血运系统，形成肝胆系统病变的疾病。急性梗阻性胆囊炎患者临床症状以腹痛、黄疸、发热等为主要表现，进展期患者还将合并神志改变、脓毒败血症等，严重期患者将出现水电解质紊乱，感染性休克，相关脏器功能障碍等疾病，此时如不及时解除患者胆道梗阻及高压，患者可能出现生命危险［1］。小切口胆囊切除术（small incision cholecystectomy，MC）是急性梗阻性胆囊炎常用治疗术式之一，其具有较小的术中损伤和较短的手术时间，对于中老年等机体情况较差的患者有较高的价值［2］。本次研究中对38例老年高危急性梗阻性胆囊炎患者进行了B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）+MC手术，与46例常规胆囊切除术患者进行对照，观察PTGD+MC术实施的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2016年2月在我院治疗的老年高危急性梗阻性胆囊炎患者84例，纳入标准：①临床症状、体征、实验室及影像学检查确诊为急性梗阻性胆囊炎；②患者年龄≥60岁；③入院后均经保守治疗，但症状未缓解；④患者及家属知情同意并签署同意书。排除标准：①临床资料欠缺；②不能耐受手术治疗者。根据患者最终选取的手术方式，分为观察组（n=38）和对照组（n=46），两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

观察组患者采用PTGD联合MC治疗：局麻后，B超指导下选用18 G穿刺针经肝穿入胆囊，吸出胆汁，置入引流管，常规培养检测。PTGD术后2～5 d进行MC治疗：全麻后，于患者右侧9节肋骨下切口，暴露胆囊及胆囊管，分离，切断胆囊管，移除胆囊，结扎胆囊管，电凝止血，逐步关闭腹腔，留置导管，术毕。

对照组患者采用常规胆囊切除术：全麻后，腹右侧直肌入口，暴露手术视野，分离胆囊，结扎胆囊管，钝性分离胆囊动脉，切断远端动脉，逆行切除胆囊，常规止血，逐步关闭腹腔，留置导管，术毕。

术后两组均接无菌引流袋，补液及常规抗感染干预3～7 d。

1.3 观察指标

比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、切口长度。比较两组术前及术后3 d白细胞计数。采用XT-2000i血细胞分析仪（希森美康医用电子公司）检测。比较两组IL-8、CRP和TNF-α水平，均采取放射免疫分析，试剂购自中国同位素公司北方免疫试剂研究所，根据试剂说明书操作。比较两组并发症发生率及住院时间。

表1 两组一般资料比较

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组患者均成功完成手术，观察组手术时间、术中出血量和切口长度分明显少于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 两组手术前后白细胞水平比较

两组术后白细胞均较术前有所降低（P＜0.05）；观察组术后3d白细胞明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组手术前后IL-8、CRP和TNF-α水平

观察组和对照组术后IL-8、CRP和TNF-α较术前降低（P＜0.05）；观察组术后3 d IL-8、CRP和TNF-α分别为（20.44±9.28）mmol/L、（9.28±2.14）mmol/L和（13.22±3.10）mmol/L，明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表2 两组手术情况比较（¯±s）

组别 n 手术时间（h）术中出血量（mL）切口长度（cm）观察组38 1.23±0.18 24.38±6.21 11.03±1.63对照组46 2.60±0.40 92.18±11.26 16.70±2.24 t值- -19.528 -33.163 -13.010 P值- 0.000 0.000 0.000

表3 两组手术前后白细胞比较（¯±s，109/L）

注：*与术前比较P＜0.05。

3 d观察组 38 15.28±4.28 6.82±1.01组别 n 术前术后*对照组 46 15.19±5.10 8.10±1.16*t值0.086 -5.333 P值-0.931 0.000-

表4 两组手术前后IL-8、CRP和TNF-α水平

2.4 两组并发症及术后住院时间比较

观察组并发症总发生率7.89%，显著低于对照组28.26%（P＜0.05），观察组术后住院时间为（7.21±1.20）d，明显短于对照组的（13.21±3.62）d，差异比较有统计学意义（t=-9.774，P＜0.001）。

表5 两组并发症比较

3 讨论

急性梗阻性胆囊炎与胆结石密切相关，90%以上的急性梗阻性胆囊炎病因为胆结石发病［3］。而胆结石具有明显的年龄特征，表现为年龄越大则发病率越高，这使得高龄人群急性梗阻性胆囊炎发病率日益增高［4］。高龄人群存在普遍的机体功能亚健康状态，其肝胆系统功能也差，患者常规急症手术耐受能力均较低。有调查显示，高龄人群急诊胆囊切除手术病死率及并发症率均较高［5-6］。因此，降低高龄急性梗阻性胆囊炎患者手术风险，减少术中损伤，提高患者手术预后成为临床研究热点。

3.1 两组手术情况比较

本次研究显示观察组手术时间、术中出血量和切口长度分别为（1.23±0.18）h、（24.38±6.21）mL和（11.03±1.63）cm，明显少于对照组。主要考虑因急性梗阻性胆囊炎病灶区伴有明显的水肿、充血以及粘连情况，这使得手术时胆囊分离难度大增，术中极易出现胆管损伤及大出血情况［7］。加之高龄急性梗阻性胆囊炎患者机体功能下降，因此腹腔镜胆囊切除术优势并不明显，易导致较大创伤，故本次研究中我们给予患者二期小切口胆囊切除术（MC）。MC具有微创，成功率高等特征，对比腹腔镜术及传统胆囊切除术更加微创，因此患者术中出血量，手术损伤均较小［8-9］。经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）是一种早期胆囊炎急症介入术，其在降低患者胆囊高压，缓解患者症状上具有极高疗效，联合抗感染给药治疗可有效控制患者炎症，为随后的胆囊切除术提供时间［10］。PTGD仅需局麻就可以操作，并借助B超声引导以保证穿刺的准确性，患者创伤小，操作简便，无明显并发症，却可以为随后的胆囊切除术提供巨大帮助［11-13］。PTGD后患者胆囊肿大、局部粘连情况可以现在改善，这使得随后的MC手术视野增高，患者术中大出血及手术时间大幅降低［14-16］。

3.2 两组手术前后白细胞比较

本研究表明，两组术后白细胞均较术前有所降低，且术后3d白细胞计数明显低于对照组。白细胞是人体免疫系统的关键因子，当人体遭遇病菌入侵时，白细胞可穿过毛细血管进入病菌入侵组织，并吞噬病菌，进而维护机体健康［17-18］。白细胞的表达与机体的炎症反应距离程度有关，白细胞的高表达提示着机体正处于剧烈的炎症反应，低表达的白细胞则提示炎症正消退，因此其可作为手术创伤性的评估，本次研究中观察组白细胞水平低于对照组，从实验室角度说明PTGD+MC手术较常规胆囊切除术对机体正常生理功能影响更小，具有较高安全性。

3.3 两组手术前后IL-8、CRP和TNF-α水平

观察组和对照组术后IL-8、CRP和TNF-α较术前降低，观察组术后3d IL-8、CRP和TNF-α明显低于对照组。该结果表明，经过治疗后观察组和对照组的炎症反应程度均较治疗前低。IL-8可以促进炎症细胞趋化和诱导细胞增殖，其与中性粒细胞接触后，可释放出一系列活性产物，可导致机体局部炎症反应。CRP升高常见于组织损失、感染、肿瘤及一系列急慢性炎症性疾病，当病变消除后会出现下降的现象，TNF-α来自单核巨噬细胞，可直接杀伤肿瘤细胞，与炎症反应有密切关系，其含量与炎症反应剧烈程度呈正相关［19-20］。以上指标均于机体受到创伤程度相关，手术本身属于外源性介入措施，可导致体内因创伤出现炎症因子表达增高，PTGD+MC因微创在术后可较快使炎症因子水平回落，而常规胆囊切除术则因较大的创伤而导致术后仍短时间内仍处于炎症因子高水平。