内镜逆行阑尾炎治疗术的临床应用

吴以龙，江志俊，林卫星，杨沱林敏，黄丽静，林吟，黄兆许，林钦棋

急性阑尾炎在临床上属常见病和多发病，该病在普通人群的发病率为0.1%，是最常见的急腹症［1］。一个多世纪以来，急性阑尾炎的治疗方法包括外科手术和内科药物保守治疗，外科手术已由传统的开腹阑尾切除术逐渐发展至腹腔镜下阑尾切除术（LA）［2］，但国内外研究发现阑尾切除术后容易出现切口感染、腹腔脓肿、黏连性肠梗阻等并发症［3-4］。有研究表明，阑尾是一个淋巴器官，被称为“腹腔扁桃体”，在维持人体的免疫机能、预防病毒感染及肿瘤发生、发展有一定的积极作用。2012年我国学者刘冰熔教授开创了一种新型治疗急性阑尾炎的微创方法-ERAT［5］，从此ERAT越来越受到关注和认可。苏东兴［6］对急性阑尾炎的患者行ERAT治疗也取得较好的疗效。

我院消化内科近年来对一部分急性阑尾炎患者行内镜下逆行阑尾造影和治疗，取得了良好的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将2015年3月至2018年1月本院收治的38例急性阑尾炎患者纳入研究，按自愿原则分为ERAT组（18例）及对照组（20例）。其中，ERAT组男性8例，女性10例，年龄14～70岁，平均（43±14.9）岁；对照组男性9例，女性11例，年龄13～81岁、平均（55.5±14.3）岁。两组年龄、性别等基线资料差异无统计学意义，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，患者均知情同意并签字。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 根据症状、体征、实验室检查、腹部彩超或腹部CT结果，拟诊为急性阑尾炎患者。

1.2.2 排除标准 ①妊娠期或哺乳期妇女；②肾功能不全患者；③炎症性肠病患者；④有出血倾向患者；⑤伴有穿孔、腹腔脓肿的复杂性阑尾炎患者［7-8］；⑥行ERAT失败转外科手术的患者。

1.3 器械和方法

1.3.1 手术器械 Olympus-260型结肠镜、锥型透明帽、造影导管、导丝、取石球囊、塑料支架等。

1.3.2 手术方法

（1）ERAT组：术前常规肠道准备，通过结肠镜头端带有锥型透明帽推开格拉赫氏（Gerlach）瓣、暴露阑尾开口，内镜头端带锥型透明帽在直视阑尾开口及X线的监视下，用造影导管加导丝进行阑尾插管。插管成功后，首先抽吸出脓液，然后注射碘海醇造影以明确阑尾腔内是否有充盈缺损或狭窄等，所有患者均予球囊清扫后用生理盐水及甲硝唑注射液反复冲洗至干净，再次X线造影确认阑尾腔通畅后常规置入塑料支架以确保阑尾的开口通畅，避免阑尾炎复发，达到治愈目的。若术中发现阑尾腔内粪石多、炎症明显则再置入5～8.5 Fr塑料支架，7～10 d后在门诊腹部平片检查提示塑料支架在位者行结肠镜下拔除，支架已自行脱落者不予处理；若术中阑尾腔内无粪石，仅有少量脓液则置入5 Fr塑料支架，7～10天后腹部平片检查提示支架已自行脱落无需处理。具体步骤见图1。

（2）LA组：本组患者采用传统的腹腔镜下阑尾切除术。

1.4 观察指标

1.4.1 术后情况 观察ERAT组及对照组患者手术及手术后恢复情况，比如平均住院天数、术后腹痛缓解时间、卧床时间、白细胞及体温恢复正常时间等。

1.4.2 术后并发症情况 ERAT术后的并发症主要包括消化道出血、穿孔、出血、感染、支架移位、浆膜炎、碘海醇过敏等；LA术后的并发症主要包括肠梗阻、切口感染、腹腔脓肿等。

图1 ERAT操作过程 A：阑尾窝脓苔；B：插管脓液流出；C：脓性粪石；D：球囊；E：支架；F：阑尾腔充盈缺损；G球囊取粪石；H：支架置入

1.4.3 出院后随访情况 有无腹痛、腹胀、发热等，有无再次门诊就诊或者再次住院治疗，随访时间至少6个月。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对研究数据进行统计处理。计量资料以¯±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

ERAT组18例患者中，内镜下有14例阑尾窝口可见脓苔或脓液，黏膜充血水肿，2例插管过程中才见脓性分泌物流出，2例仅有粪石取出而未见脓液。所有病例阑尾腔用造影导管加导丝均插管成功，造影发现13例有充盈缺损（包括块状和泥沙样充盈缺损），均用取石球囊成功取出，随后用生理盐水或甲硝唑注射液冲洗阑尾腔流出液体干净为止，再次造影无充盈缺损后，所有病例均常规植入塑料支架。其中有5例患者合并大小不等结肠息肉，最大约1.5 cm×1.0 cm，分别采用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、热活检钳或APC等治疗，术后病理均诊断为管状腺瘤。术后所有患者腹痛明显缓解且白细胞水平在24 h内恢复正常，无一例发生内镜并发症，无一例终转腹腔镜或开腹手术治疗。对照组20例患者中18例顺利完成腹腔镜手术，2例因术中发现粘连明显转开腹手术，均未发生严重并发症。ERAT组住院时间、术后腹痛缓解时间、卧床时间、白细胞及体温恢复正常时间、住院总费用与LA组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（¯±s）

表1 两组手术指标比较（¯±s）

注：*采用t′检验

组别 n 住院时间（d）术后卧床时间（h）白细胞降至正常时间（d）体温恢复正常时间（d）住院费用（¥）ERAT组 18 2.6±0.9 4.8±1.6 0.6±0.2 1.1±0.3 6 012.0±301.5 LA组 20 3.8±1.2 30.0±7.4 3.3±1.3 2.2±0.5 10 500.0±505.4 t值 - 6.047 11.879* 9.523*5.165 4.832 P值- 0.031 0.000 0.009 0.028 0.017

3 讨论

阑尾是我们人体的一个重要的淋巴器官，它的淋巴组织在人出生后即出现，一般12～20岁到达高峰期。随着研究的不断深入，发现阑尾不但有免疫功能，而且有免疫复制和再生功能［9］，所以阑尾是人体重要的免疫器官。如果切除阑尾，就会失去阑尾的免疫功能。此外之外，阑尾对预防结直肠癌具有一定的作用，近年来有研究表明阑尾切除是结直肠癌发生的重要因素之一［10］。急性阑尾炎的起因是阑尾的管腔阻塞，其中粪石和阑尾开口狭窄是最常见因素。因为阑尾管腔比较细长，开口比较狭小，一旦急性阑尾炎发作时阑尾窝处粘膜出现充血水肿，于是阑尾腔内压力升高，此时容易出现血运障碍，从而细菌可大量繁殖导致感染。ERAT治疗急性阑尾炎是通过内镜直视下阑尾腔插管成功后，造影显示其内是否有充盈缺损或管腔狭窄并通过造影管用生理盐水或甲硝唑注射液进行冲洗、用取石球囊或网囊取石后放置塑料支架引流减压，病因得到有效解除。因为阑尾腔粪石质地一般较软，本治疗组均用用取石球囊即可完全去除，无需用到取石网篮。ERAT术优点：①ERAT可以给阑尾腔减压，从而迅速缓解患者的疼痛，更快恢复患者的日常活动，并可避免因外科手术出现切口疼痛、感染；②通过内镜直视下观察对急性阑尾炎做出判断；③ERAT术操作快捷，而且创伤小、无疤痕；④ERAT术可以保留阑尾的免疫功能。LA和传统的开腹术一样，都需要把阑尾切除，而手术的并发症人们却常常忽略，有研究显示手术的并发症可高达20%［11］，主要包括为术后肠梗阻、感染、肺部感染。在本次研究中，两组患者术后均无发生并发症，对照组中有2例因术中发现粘连明显转开腹手术，术后也无出现并发症。治疗组平均住院日、术后卧床时间、术后白细胞恢复正常时间、体温恢复正常时间相较于对照组均得到显著缩短、住院费用也明显少于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，经内镜逆行阑尾造影及治疗具有创伤小、康复快、住院费用少，而且可以保留阑尾的功能，具有临床推广价值。