腹腔镜与开腹手术对直肠癌患者应激反应、免疫功能及并发症的对比分析

盛慧然

直肠癌（rectal carcinoma，RC）为常见的消化系统恶性肿瘤之一，在胃肠道癌中患病率达26.0%［1］。据相关研究发现，直肠后侧壁癌肿易使患者出现尾骶部坠胀、疼痛等临床症状，直肠癌晚期患者还易出现消瘦、乏力、体重下降等症状［2］。此外，癌肿对肛管括约肌造成影响，使患者出现淋巴结转移浸润闭孔神经、排便失禁，引起阴部疼痛等，对患者日常生活及生命健康造成严重的影响［3］。当前临床多采用腹腔镜术与开腹术治疗直肠癌，传统的开腹术虽操作简便、视野清晰、能彻底切除肿瘤，但患者创伤大，且术后恢复较慢，故在临床治疗中受到一定的限制［4］。相关研究显示，手术创伤会对机体免疫功能产生抑制作用，使患者出现应激反应，这两种因素对患者术后癌症转移、复发及转归均具有严重的影响［5］。近些年腹腔镜手术因创伤小、视野广阔而被临床广泛使用，在微创外科中逐渐成为主流［6］。故本次研究针对淮安市肿瘤医院收治的直肠癌患者分别给予腹腔镜手术与开腹手术治疗，旨在比较两种术式对患者造成的应激反应及并发症情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年4月至2017年4月收治的直肠癌患者82例为本次研究对象，所有患者均与《结直肠癌诊疗规范（2010年版）》［7］中有关直肠癌的相关诊断标准相符。按手术方式的不同分为腹腔镜组（42例）与开腹组（40例）。腹腔镜组中，男22例，女20例，年龄35～74岁，平均（54.3±7.5）岁；肿瘤直径1～7 cm，平均（4.1±0.8）cm；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期14例，Ⅲ期9例；病理类型：鳞癌6例，腺鳞癌11例，腺癌25例；病理分化程度：低度分化16例，中度分化21例，高度分化5例。开腹组中，男21例，女19例，年龄36～75岁，平均（55.4±7.6）岁；肿瘤直径2～8 cm，平均（5.2±0.9）cm；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例；病理类型：鳞癌7例，腺鳞癌10例，腺癌23例；病理分化程度：低度分化15例，中度分化22例，高度分化3例。两组性别、年龄、肿瘤直径、TNM分期、病理类型及病理分化程度等临床资料比较均无统计学意义差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者经组织病理活检及肠镜检查确诊为原发性直肠癌；②肿瘤与肛缘距离在12 cm内［8］；③癌细胞未出现远处转移者；④未有手术相关禁忌症者；⑤术前与患者沟通，患者接受并同意手术；⑥患者对本次研究知情并签署同意书，且本次研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2.2 排除标准 ①近期接受免疫及化疗治疗者；②近期有输血者；③有凝血功能障碍者；④无法长期耐受气腹疾病者；⑤治疗依从性差者。

1.3 治疗方法

1.3.1 开腹组 本组患者采取传统开腹手术治疗，即对患者行气管插管及静脉复合麻醉，并协助患者取膀胱截石位；在其腹部正中绕脐部位开口，将乙状结肠左侧腹膜打开，分离盆腔腹膜，充分显露并有效保护患者左侧输尿管；在右侧乙状结肠系膜处切口，与左侧切口汇合将肠系膜下血管根部的淋巴结清除，并做结扎处理；将直肠后壁、直肠两侧壁及直肠前壁分离，充分离断直肠侧韧带，并将直肠系膜切除［9］。随后采用Miles术切断乙状结肠，行腹部手术的患者在其左下腹做近侧结肠断端造瘘［10］；行会阴部术患者在其肛门处做缝合封闭，并在肛周3 cm处切口，将皮肤及皮下组织切开，并将各组肛提肌切断，充分切除坐骨直肠窝软组织，并通过会阴部切除远端直肠、乙状结肠，最后缝合切口［11］。

1.3.2 腹腔镜组 本组患者采取腹腔镜手术治疗，并按照《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（2008版）》［12］严格执行手术操作。对患者行气管插管及静脉复合麻醉，并协助患者取膀胱截石位，在其脐下穿孔建立气腹，并注入CO2，确保压力在12～14 mmHg。将腹腔镜放入，并于肠系膜根部周围将乙状结肠右侧系膜切开，充分分离系膜，并顺着血管周围清除淋巴结。Dixon术：在肿瘤下部5 cm位置处对肠系膜做环形分离，于肿瘤下部2～4 cm位置切闭肠管（见图1），在患者左下腹做切口，并将肠段取出，于肿瘤上部10 cm位置将乙状结肠切断。缝合近端结肠，并放回肠段建立气腹，在腹腔镜下对患者做直肠低位吻合（见图2）［13］。Miles术：在患者左下腹4 cm位置切开并将肠段取出，在肿瘤上部10 cm位置将乙状结肠切断，在会阴部取出肛侧断端，近侧做断端造瘘［14］。

1.4 观察指标

①比较两组患者手术指标情况，包括术中出血量、淋巴结清除术、手术时间、术后通气时间及住院时间；②采用放射免疫沉淀法检测患者治疗前后应激反应指标变化情况，包括Cor（皮质醇）、E（肾上腺素）、GSH（还原型谷胱甘肽）及SOD（超氧化物歧化酶）；③行免疫比浊法检测两组患者治疗前后免疫功能指标变化情况，包括IgM（免疫球蛋白M）、IgG（免疫球蛋白G）、T淋巴细胞CD+4及CD+4/CD+8；④观察两组患者治疗后并发症发生情况。

图1 腹腔镜下切闭肠管

图2 腹腔镜下直肠低位吻合

1.5 统计学处理

本次研究所得数据均纳入EXCEL表格，并采用统计学软件SPSS 19.0进行处理。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以¯±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

腹腔镜组经腹腔镜下直肠癌根治术后的术中出血量显著少于给予传统开腹手术的开腹组（P＜0.01），且术后通气时间、住院时间显著短于开腹组（P均＜0.01），而两组淋巴结清除数、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（¯±s）

表1 两组手术指标比较（¯±s）

组别 n 术中出血量（mL）淋巴结清除数（个）手术时间（min）术后通气时间（d）住院时间（d）2.0开腹组 40 63.5±11.2 8.4±1.9 141.2±8.7 2.5±0.5 13.7±2.3 t值腹腔镜组 42 45.2±10.1 8.3±2.1 142.5±10.4 1.9±0.3 9.4±7.777 0.226 0.612 6.626 9.046 P值--0.000 0.822 0.423 0.000 0.000

2.2 两组治疗前后应激反应指标比较

治疗前，两组应激反应指标Cor、E、GSH、SOD水平比较均无显著差异（P均＞0.05）。治疗后，两组Cor、E水平均显著上升，但腹腔镜组Cor、E水平显著低于开腹组（P均＜0.01）；两组GSH、SOD水平均显著下降，但腹腔镜组GSH、SOD水平显著高于开腹组（P均＜0.01），见表2。

2.3 两组治疗前后免疫功能指标比较

治疗前，两组免疫功能指标IgM、IgG、CD+4、CD+4/CD+8水平比较均无显著差异（P＞0.05）；治疗后，与开腹组比较，腹腔镜组免疫功能指标IgM、IgG、CD+4、CD+4/CD+8水平更高（P均 ＜0.01），见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较

腹腔镜组并发症发生率为4.76%，开腹组并发症发生率为7.50%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

直肠癌为齿状线到直肠乙状结肠交界位置的癌，当前直肠癌的发病机制尚未完全了解，其多与饮食习惯、社会环境及遗传等因素有关［15］。早中期直肠癌患者多未出现癌症远期转移，此类患者多接受根治性手术进行治疗［16］。开腹术为传统的直肠癌手术，该术式视野清晰，可有效切除病变部位。但开腹切除具有创伤大、出血量多、术后恢复慢等特点，因而不被患者广泛接受［17］。随着微创治疗方式的不断发展，腹腔镜下直肠癌根治术在临床治疗中被广泛应用，该手术具有以下优势：①能彻底灌洗腹腔，手术视野广；②创伤小，患者出血量少［18］；③手术过程中操作轻柔，对患者腹腔及重要脏器的损伤较小；④患者术后恢复快，痛苦小等［19-20］。本研究通过对直肠癌患者采取腹腔镜下切除术治疗，并与传统开腹手术进行了对照研究，结果发现，腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组，且术后通气时间及住院时间显著短于开腹组，但两组手术时间比较差异无统计学意义。表明腹腔镜术治疗结直肠癌能减少术中出血量，而对于两组术式的手术时间，与该手术的特殊性及外科医师操作的熟练程度有一定的关系，但随着腹腔镜术的广泛运用以及操作者技术与熟练度的不断提高，腹腔镜术的手术时间将不断缩短［21］。此外，本研究结果显示，腹腔镜组与开腹组淋巴结清除数比较差异无统计学意义。提示腹腔镜行直肠癌根治术效果与传统开腹术效果一致。

表2 两组治疗前后应激反应指标比较（¯±s）

表2 两组治疗前后应激反应指标比较（¯±s）

注：*与治疗前比较，P＜0.01

组别n Cor（ng/mL）E（ng/mL）GSH（U/L）SOD（U/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后腹腔镜组 42 191.23±17.58 226.48±26.07*0.16±0.02 0.31±0.04*432.65±42.16 377.42±45.17*103.48±13.95 83.42±10.25*开腹组 40 192.63±18.26 302.14±41.62*0.15±0.03 0.47±0.06*428.74±38.92 243.61±32.79*104.76±14.18 51.58±6.74*t值 - 0.354 9.916 1.784 14.272 0.436 15.287 0.412 16.533 P值 - 0.724 0.000 0.078 0.000 0.664 0.000 0.681 0.000

表3 两组治疗前后免疫功能指标比较（¯±s）

表3 两组治疗前后免疫功能指标比较（¯±s）

注：*与治疗前比较，P＜0.01

IgM（g/L）IgG（g/L） 组别n CD+4（%）CD+4/CD+8治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后腹腔镜组 42 1.02±0.21 1.56±0.34* 9.58±1.42 12.39±1.87*33.74±6.41 39.76±5.73*1.36±0.48 1.68±0.47*开腹组 40 1.06±0.25 1.24±0.31* 9.67±1.53 10.17±1.48 34.82±6.53 25.94±3.28*1.34±0.51 1.24±0.25 t值 0.786 4.447 0.276 5.942 0.756 13.315 0.183 5.254 P值 0.434 0.000 0.783 0.000 0.452 0.000 0.855 0.000

表4 两组并发症发生情况比较［n（%）］

因手术创伤极易激活患者应激反应［22］。患者出现应激反应多与大量生成的氧自由基有关，以此可大量消耗抗氧化物质GSH与SOD［23］；应激反应多因皮质及肾上腺髓质被激活，其中皮质醇为主要的肾上腺皮质激素，而肾上腺髓质激素中最主要的便为肾上腺素［24-25］。本次研究结果显示，腹腔镜组Cor、E水平显著低于开腹组，腹腔镜组GSH、SOD水平高于开腹组，表明腹腔镜下直肠癌根治术可有效缩小手术创伤，降低应激反应的激活。

机体抗肿瘤免疫中细胞免疫发挥着重要的作用［26］。CD+4细胞对T细胞起着诱导性及辅助性的作用，其可释放众多细胞因子并对其进行活化，以此提高机体抗肿瘤作用，若CD+4下降则为机体免疫诱导效应弱，对抗肿瘤的特异性产生了一定的影响［27］；CD+8可对T细胞的B细胞及CD+4细胞产生抑制作用，从而对抗体形成且组织细胞免疫反应产生一定的抑制作用［28］。但各分期不同的患者中，其CD+4或CD+8的水平存在明显的差异，一方面可能与患者个体因素有关，另一方面可能与肿瘤的异质性或肿瘤与机体的作用进程有关，因此患者CD+4或CD+8水平存在较多的干扰因素。IgM可对吞噬功能进行调节并激活补体，以组织损伤为主，经补体介导充分促进机体吞噬作用［13］；IgG可与相应抗原结合，并通过巨噬细胞及补体，充分溶解细胞，并对靶细胞产生一定的杀伤作用。本次研究结果显示，腹腔镜组免疫功能指标IgM、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于开腹组，表明腹腔镜组手术创伤明显低于开腹组，且腹腔镜组术后恢复快，以此有效提高患者免疫功能，但因本研究样本量较少，针对腹腔镜与开腹术对患者免疫功能指标造成的影响还值得进一步研究与探讨。

此外，越来越多研究表明，腹腔镜与开腹直肠癌根治术在短期并发症上并无明显差异［29］。本次研究中，腹腔镜组并发症总发生率（4.76%）与开腹组并发症发生率（7.50%%）比较差异无统计学意义，本结论与该研究报道相符，提示两种术式治疗直肠癌术后的并发症均较少。此外，较开腹组相比，腹腔镜组因手术创口较小，使患者术后机体恢复较快，且术后进食时间早，患者肠屏障功能改善速度快，同时为患者免疫功能供应所需能源物质，以此有效改善患者和免疫功能，故腹腔镜组患者术后并发症发生率较低［30］；而开腹组术后肠功能恢复慢，且需长时间禁食，以此降低了炎症因子及免疫球蛋白的合成原料，对免疫抑制反应相对较大，因而免疫功能恢复较慢。综上所述，采用腹腔镜治疗直肠癌与传统开腹术比较，具有出血量少、术后恢复快、住院时间短等特点，对患者应激反应及免疫功能影响较小，手术并发症少，在患者符合手术指征的情况下优选选择腹腔镜手术治疗。