轻度阿尔茨海默病患者年龄对蒙特利尔认知评估量表基本版得分的影响

唐 煜 郝单单 秦玮婷 文 潇 李 放

(1.首都医科大学附属复兴医院神经内科，北京 100038；2.首都医科大学附属复兴医院综合科，北京 100038)

认知功能下降不仅严重影响老年人及家庭的生活质量，对老龄社会来说也是沉重的经济负担，已成为一个重要的临床与社会问题。阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)是最常见的认知障碍病因。根据贾建平教授2014年发表的中国人痴呆发病率，AD在城市地区的发病率平均为2.43%，并随年龄增加而快速增长：65～69岁为0.63%， 70～74岁为1.26%，75～79岁为2.61%，≥82岁可达到9.15%[1]。临床既需要能有效筛查AD的工具，同时也需要明确该工具在不同年龄段的表现有无差异，以更好地解释患者的认知功能缺损特点。

蒙特利尔认知评估量表(the Montreal Cognitive Assessment, MoCA)是近年来被广泛使用的认知评估量表，其评估认知域较全面，对认知障碍的敏感性显著高于简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)[2]。随着MoCA在国内的普及与应用，许多研究者发现一些实际应用问题，比如，MoCA的中文版有5个版本(北京版、香港版、香港广东版、台湾版、长沙版)，不仅针对不同受教育年限的加分策略不同，而且其筛查认知障碍的划界分也不相同，造成临床研究结果难以相互比较与验证。再有，对于文化水平较低或未受过教育的受试者而言，使用MoCA量表存在一定困难，可能会造成认知功能损害，从而假阳性率偏高的问题，影响对实际认知功能的判断[3]。

为解决上述问题，2015年，MoCA的编制者Nasreddine开发了MoCA-基本版(the Montreal Cognitive Assessment-Basic, MoCA-B)，由上海复旦大学附属华山医院的郭起浩教授翻译为中文版本[4]。该中文版本经郭教授验证，更适合于在国内普及推广[5]。

对于轻度AD的患者，重点在于随访观察，动态监测其认知功能变化，有助于及时调整药物[6]。但MoCA-B本身是否存在因增龄而出现的认知域得分差异，目前还未有研究报道。本研究拟观察不同年龄段的轻度AD患者MoCA-B各认知域得分差异，为临床既及时发现患者认知功能变化，又参考增龄引起的认知改变提供一定的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象来源于2017年1月至12月首都医科大学附属复兴医院神经内科门诊、住院患者及周边社区居民共286例。年龄51～80岁，男女性别不限。根据受试者年龄，分为3组：51～60岁(57例)，61～70岁(112例)，71～80岁(117例)。

轻度AD诊断标准：(1)符合美国神经病学、语言障碍和卒中-阿尔茨海默病及相关疾病学会(the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association, NINCDS/ADRDA) 很可能AD的诊断标准[7]，(2)临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)=1。

排除标准：其他类型痴呆、嗜酒、长期服用抗精神病药物、严重的头部外伤史、抑郁、焦虑及其他精神疾病、甲状腺疾病、严重贫血、维生素B12及叶酸缺乏、糖尿病伴合并症、心、肝、肾功能障碍者。

1.2 神经心理评估

采用中文版MMSE、中文版MoCA-B进行神经心理评估。MoCA-B包括9个方面：执行功能(1分)、即刻记忆(不计分)、词语流畅性(2分)、定向力(6分)、计算(3分)、抽象推理(3分)、延迟回忆(5分)、视知觉(3分)、命名(4分)、注意(3分)，总分30分。受教育年限<4年加1分，不识字再加1分。测试时间约10 min。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者一般资料的比较

3个不同年龄组的患者一般资料比较详见表1。性别、受教育程度在3组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

Item51-60years61-70years71-80yearsFPNumberofcases57112117Gender/%51.751.952.20.9640.457Educationyears/a10.2±1.810.3±3.210.9±3.01.8220.164MMSE20.6±2.120.9±1.821.0±1.90.8500.428 AD:Alzheimersdisease;MMSE:Mini-MentalStateExamination.

2.2 3组患者MoCA-B及其因子分比较

3个患者不同年龄组的MoCA-B及其因子分比较详见表2。其中抽象推理能力、词语延迟回忆在3组间差异有统计学意义(P<0.05)。进一步比较，词语延迟回忆在3组中呈现60岁以下得分略高于60岁以上组，但因平均分均在1分以内，统计学上的差异无临床指导意义。抽象推理能力在60岁以上组得分明显高于50～59岁组，两两比较的结果，50～59岁组与60～69岁组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，50～59岁组与70～79岁组比较差异无统计学意义(P<0.05)。

Items51-60years(n=57)61-70years(n=112)71-80years(n=117)FPMoCA-Btotalscore13.7±4.414.1±4.514.4±3.50.4910.612Executivefunction0.0±0.10.1±0.30.1±0.24.1000.018Verbalfluency0.4±0.50.5±0.50.5±0.50.1920.825Orientation5.0±1.04.7±1.14.5±1.22.5000.084Calculation1.0±1.11.1±1.11.2±1.10.7490.474Abstract0.7±1.11.2±1.1∗1.3±1.1∗4.4460.013Delayedrecall0.5±1.00.1±0.4∗0.2±0.6∗5.2230.006Superimposedobjectrecognition1.1±0.91.2±1.01.2±0.90.1860.830Animalnaming3.1±1.03.2±1.03.3±0.60.5950.552Attention1.7±1.21.7±1.21.8±1.20.3460.708 ∗P<0.05vs51-60years;AD:Alzheimersdisease;MoCA-B:MontrealCognitiveAssessment-Basic.

3 讨论

本研究结果显示，在不同年龄段的轻度AD患者，尽管MoCA-B的总得分差异无统计学意义，但各认知域的得分中，抽象和词语延迟回忆两项差异有统计学意义。延迟回忆得分则随年龄增加呈逐渐下降趋势，而有趣的是，抽象推理随年龄增加呈增加趋势。

情景记忆能力下降是AD的重要诊断依据之一[8]。因此区分是增龄相关的记忆力下降，还是病理状态的记忆力下降，在临床上意义重大。本研究结果表明，在不同年龄段的轻度AD患者，其词语延迟回忆(代表情景记忆)得分随着年龄增长而呈缓慢下降趋势，且差异有统计学意义。但进一步分析，不管是在哪个年龄组，延迟回忆得分的平均值均没有超过1分(平均分波动于0.1～0.5分之间)，说明即使是差异有统计学意义，对于临床区分不同年龄阶段情景记忆损害的差异，MoCA-B尚不能给予明确的答案，这与MoCA-B的记忆域评估词汇量偏少、存在地板效应有关。因此，虽然MoCA-B的亚域分析发现，记忆得分随年龄而下降，但如明确具体的下降幅度，还需通过专项记忆测评工具的测评才能明确。

认知老化是指成年后认知功能随年龄增长而不断衰退[9-10]。从智力维度上区分，一般将认知功能分为晶体智力和流体智力[11]。晶体智力是基于生活经验的积累形成的技能与常识，包括语言与一般知识。晶体智力可以保持稳定甚至以每年0.003～0.02标准差的速率在60～70岁仍稳定增长。因此老年人在晶体智力方面优于年轻人。而流体智力是指解决问题、逻辑思维能力、学习新知识(不依赖于既往所得知识)的能力、加工新信息的能力以及适应新环境的能力等。从神经心理检查角度，执行功能、加工速度、记忆和精神运动能力的测量属于流体智力范围[12]。因此，记忆能力出现年龄相关的下降符合认知老化的假说。

抽象推理能力在神经心理学中被归为执行功能的一个亚类[13]，在本研究结果中出现了与认知老化假说完全不同的逆增长，该如何解释呢？事实上抽象推理能力的成分很复杂，执行功能只能解释其主要成分，其他方面，语言能力也有一定比例[14]。在MoCA-B中通过询问火车与轮船、锣鼓与笛子、北方与南方的差异来检查抽象推理能力，对于语言功能以及常识知识也有一定的要求。因此可以认为，抽象推理能力既有流体智力特点，又有晶体智力特点。这也可以解释一些研究[15]显示，老年人的抽象推理能力并不亚于而甚至优于年轻人，而另一些研究[16]显示，同时做抽象推理能力的各种测验，结果并不完全一致，这可能与测查方法更侧重于某些亚成分有关。

本研究存在不足之处：首先是纳入样本的受教育年限平均为10年，没有低于4年或文盲者(MoCA-B的加分项)。这是由于笔者单位的就诊人群和周边社区居民的受教育程度很少有过低的，因此造成研究结果不能外推到全部老年人。其次，纳入受试的年龄没有涉及80岁以上者。80岁以上的老年人其认知老化的速度与差异应该更为明显，这是今后继续研究的方向。

总之，本研究结果提示，临床在动态观察MoCA-B总分变化的同时，还应注意一些认知域亚项的结果可能与年龄相关，特别是抽象推理部分。