运用ICF核心分类组合脑卒中(综合版)评价脑卒中患者功能状况的多中心研究

刘丽旭，张通，何静杰

“十二五”国家科技支撑计划课题组

1.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068；3.神经损伤与康复北京市重点实验室，北京市100068

脑卒中康复是经循证医学证实降低致残率最有效的方法之一[1-3]，是脑卒中组织化管理(卒中单元)中不可或缺的关键环节[3-4]。对脑卒中患者的残疾和功能状态进行科学评估，是制订合理康复治疗方案，提高患者生活质量的基础[1-3]。《国际功能、残疾和健康分类》(Ⅰnternational Classification of Functioning,Disability and Health,ⅠCF)是《国际残损、残疾和残障分类》的修订版本，于2001年5月22日由第54届世界卫生大会通过并在国际上使用[5]。ⅠCF运用一种字母数字编码系统，可以对广泛的有关健康的信息(如诊断、功能和残疾状态等)进行编码，运用标准化的通用语言使全世界不同学科和领域能够相互交流，可为临床提供一种统一和标准的语言和框架描述患者健康状况和与健康有关的状况[5]。相关研究认为[6-9]，这一指标体系可以用于脑卒中后残疾分类的标准体系。我们的研究也发现[10]，基于ⅠCF核心分类组合脑卒中(综合版)(Comprehensive ⅠCF Core Set for Stroke)与目前常用的临床量表，如简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)、Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、美国国立卫生研究院卒中量表(NationalⅠnstitute of Health Stroke Scale,NⅠHSS)和改良 Barthel指数(modified BarthelⅠndex,MBⅠ)等均有很好的相关关系。本研究拟通过多中心、大样本临床研究，建立脑卒中康复患者ⅠCF数据库，运用ⅠCF核心分类组合脑卒中(综合版)对其进行评估，以期更全面和有效地评价脑卒中康复患者的残疾状态，制定更有针对性的康复方案，进而提高其康复效果和生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

由全国52家三级甲等医院和科研机构共57个分中心合作，研究自2012年7月开始，2014年6月结束。

纳入标准：①首发脑梗死或脑出血的住院患者，诊断符合1995年全国脑血管病学术会议脑卒中诊断标准，并经CT或MRⅠ证实；②病程≥2周；③年龄18～80岁；④格拉斯哥昏迷评分＞8分；⑤知情同意，并签署知情同意书。

本研究已经中国康复研究中心伦理委员会审查通过，临床试验注册号ChiCTR-OCT-12002238。

共纳入脑卒中患者2822例，其中男性1931例，女性891例；平均年龄(60.0±13.8)岁，其中≤45岁413例，45～65岁1373例，＞65岁1036例；脑梗死1953例，脑出血869例。

1.2 方法

采用ⅠCF核心分类组合脑卒中(综合版)对患者进行评定，选取二级类目128项，包括身体功能(ⅠCF-b)40 项、身体结构(ⅠCF-s)5 项、活动和参与(ⅠCF-d)52项、环境因素(ⅠCF-e)31项。具体编码及类目内容见参考文献[10-12]。

每个类目以ⅠCF限定值进行量化。即按照损伤程度(或困难程度、障碍或有利程度)，分为5级：0为没有(无，缺乏，微不足道……0%～4%)；1为轻度(略有一点，很低……5%～24%)；2为中度(中等程度，一般……25%～49%)；3为重度(很高，非常……50%～95%)；4为完全(全部……96%～100%)。ⅠCF-b和ⅠCF-s以一级限定值表示，ⅠCF-d以一级限定值(即活动表现限定值，指患者在现实生活中的表现，可以借助工具完成任务)和二级限定值(能力限定值，指患者在标准环境下完成任务或动作的能力，不能借助工具)表示，ⅠCF-e以一级限定值(障碍因素)和二级限定值(有利因素)表示。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0对各类目限定值进行统计学描述和分析。相关性研究采用Spearman相关性分析，r＞0.3为相关性较强，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 不同类目限定值

ⅠCF各成分的限定值见表1。128项ⅠCF类目中，按成分提取限定值最高的前5位类目。见表2。

2.2 不同成分间的相关性

ⅠCF-b与ⅠCF-d有较强的相关关系(r=0.712,r=0.694,P ＜ 0.001)；ⅠCF-d-活动表现与 ⅠCF-d-能力表现高度正相关(r=0.877,P＜0.001)；ⅠCF-e-障碍因素与ⅠCF-d-活动表现正相关(r=0.308,P＜0.001)。见表3。

表1 不同ICF成分的限定值

表2 ICF各成分中限定值最高的前5个类目

3 讨论

脑卒中的康复评价不应仅局限于神经系统症状和功能性结局，还应包括心理、生理和社会功能。这种“生物-心理-社会”模式被越来越广泛地应用于临床医疗和研究中，尤其是在康复医学领域[13-16]。因此，全面的康复评定不应仅针对功能水平，还要包括参与水平以及疾病与环境相互作用。ⅠCF采用“生物-心理-社会”相结合的方法，经过十余年的发展和完善，在术语和分类上达成广泛的一致[5]。它是一种全球通用性工具，是世界卫生组织在个体和人群水平上测量健康的框架结构。通过ⅠCF不仅可识别人群和个体的健康状况，还可以评估其所在的环境如何阻碍或促进其生活的实际情况[17-18]。ⅠCF核心分类组合脑卒中(综合版)与健康调查简表、Barthel指数、MMSE、世界卫生组织生活质量测量简表以及世界卫生组织残疾评定量表等具有较好的效标关联效度[19]。本研究按照中国文化进行适当调整。如去除ⅠCF-b中的“b640性功能”，因文化原因很难得到真实信息；增加ⅠCF-d中的“d110看”，去除ⅠCF-e中的“e325熟人、同伴、同事、邻居和社区成员”和“e425熟人、同伴、同事、邻居和社区成员的个人态度”，因该因素与“直系亲属家庭”“大家庭”和“朋友”等因素相比权重较轻。最终将130项二级类目调整为128项。同时，我们将来自中国不同区域的脑卒中患者纳入ⅠCF评价研究，具有一定代表性。

本研究显示，不同ⅠCF类目对患者的影响程度不同。在身体功能(ⅠCF-b)方面，步态、肌肉力量、随意运动控制、肌肉耐力和运动耐受功能是最主要的因素，这与脑卒中的特点相关联。脑卒中发生后，通常导致偏侧肢体肌力下降；中枢性瘫痪多伴有肌张力增高，出现步态异常，呈典型偏瘫步态；肌肉耐力、随意运动控制和运动耐受性明显减低。提示对脑卒中偏瘫患者应重视肢体运动功能及步态方面的康复训练，与目前临床康复的关注点相似；此外，也要重视患者肌肉耐力和运动耐受性的训练。

生活和参与(ⅠCF-d)类目中，无论是“活动表现”还是无协助的“能力表现”，对患者影响最明显的成分均与利用交通工具(包括驾驶)、做家务(包括准备膳食)、移动及步行、基本人际交往、就业及获得报酬有关。表明身体功能的障碍对其日常生活活动(activity of daily living,ADL)，如做家务、移动、步行，以及社会参与能力如驾驶、就业及人际交往等，产生非常不利的影响。因此，康复训练应结合患者发病前的个人生活和职业背景，对其认知、语言沟通、人际交往能力以及ADL能力和社会参与能力进行必要的训练。

表3 ICF不同成分之间的相关性(r)

环境是指构成了人们生活和指导人们生活的自然、社会和态度环境。这些因素对个体而言是外在的，但它对作为社会成员的个体的活动表现、活动能力以及身体功能与结构会产生积极或消极影响。本研究显示，在环境因素(ⅠCF-e)类目中，对患者影响最明显的前5位有利因素依次为：卫生专业人员的个人态度、卫生专业人员、直系亲属家庭成员的个人态度、直系亲属家庭、与卫生有关的专业人员，以及个人护理提供者和个人助手。提示传统的家庭关系以及专业医护人员仍然是对患者康复最为有利的因素。既往研究也有类似发现[17]。而前5位障碍因素依次为：私人建筑物和公共建筑物用的设计、建设及建筑用品和技术，就业用的用品和技术，个人在室内外移动和运输用的用品和技术，以及劳动和就业的服务、体制和政策。既往研究显示，环境因素中个人室内外移动和运输用的用品和技术(e120)对改善脑卒中患者的室内外移动和运输能力非常重要[18]。本研究也提示，政府相关部门在建筑物设计、交通运输等方面，要考虑残疾人需求；残疾人就业和活动用的辅助器具也较欠缺，需要不断改进。此外，政府和社会在劳动和就业服务和政策方面，也应特殊考虑此类人群的需要，并给予必要的政策支持和扶助。

另外，本研究还显示ⅠCF-b与ⅠCF-d之间存在较强的正相关关系，患者身体功能损伤越重，活动和参与的困难越明显；且ⅠCF-d-活动表现与ⅠCF-d-能力表现亦呈高度正相关。ⅠCF核心分类组合脑卒中(综合版)与临床常用的量表，如MMSE、FMA、NⅠHSS和MBⅠ等有明确相关性，可以与这些量表对接，客观反映患者的功能状况[10]。而且，ⅠCF中包含了环境因素，后者可以使医师记录和理解情景性因素对个体功能的影响。本研究结果显示，ⅠCF-e-障碍因素与ⅠCF-d-活动表现值正相关，由于“活动表现”可理解为“投入到一种生活情景中”，提示环境中的障碍因素可能对脑卒中患者在现实活动中的表现有一定阻碍作用，去除障碍因素，如从亲朋好友获得社会支持、辅助器具适配、环境设施改造等，可能有助于提高脑卒中患者在现实生活中的实际表现和社会参与度，对患者的康复起积极作用。这也可以作为给患者提供个体化环境改造和指导的依据之一。

总之，运用ⅠCF核心分类组合脑卒中(综合版)，可较全面地评价脑卒中患者功能状态、活动和参与水平，以及环境因素的影响[20-22]。该量表可以更好体现“生物-心理-社会”的模式，评估结果更具有实用性，有助于提供更有效率的服务和开展更有效的康复[23-26]。

附：“十二五”国家科技支撑计划课题组成员单位(排名不分先后)：

中国医学科学院北京协和医院神经科，卫生部北京医院康复科，解放军总医院康复科，解放军总医院第一附属医院康复科，解放军总医院第七医学中心(原北京军区总医院)神经科，中日友好医院康复科，北京大学第一医院康复科，北京大学第三医院神经科，首都医科大学宣武医院康复科，首都医科大学附属北京天坛医院神经科，首都医科大学附属北京友谊医院医务部，首都医科大学公共卫生与家庭医学院，复旦大学附属华山医院康复科，复旦大学附属中山医院神经科，上海华东医院康复科，同济大学附属上海东方医院神经科和康复科，上海市第一人民医院分院神经科，天津环湖医院神经科和康复科，中山大学孙逸仙纪念医院神经科和康复科，中山大学附属第三医院康复科，暨南大学附属第一医院康复科，南方医科大学南方医院康复科，新疆医科大学附属第一医院神经科，新疆维吾尔自治区人民医院神经科和康复科，哈尔滨医科大学附属第一医院康复科，哈尔滨医科大学第二附属医院康复科，中国医科大学附属盛京医院康复科，河北省人民医院康复科，青岛大学医学院附属医院康复科，浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复科，南京医科大学第一附属医院康复科，南京市第一医院康复科，温州医学院附属第二医院神经科，安徽省立医院康复科，华中科技大学同济医学院附属同济医院康复科，华中科技大学同济医学院附属协和医院神经科，郑州大学第二附属医院神经科，四川大学华西医院神经科和康复科，四川省人民医院康复科，第三军医大学第一附属医院康复科，第四军医大学第一附属医院康复科，青海省人民医院神经科，宁夏医科大学附属医院神经科，兰州军区兰州总医院神经科，

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