不同踝背屈诱发方法对脑卒中患者患侧踝背屈功能的影响

廖燕锬，刘凤彬，向秋阳，邱丽芳，杨珊莉，马启寿，吴成晖

1.福建中医药大学附属康复医院，福建福州市350003；2.福建省康复产业研究院，福建福州市350003；3.福建中医药大学附属人民医院，福建福州市350004

促进踝背屈功能恢复是脑卒中患者下肢运动功能康复的关键[1]。诱导患侧下肢踝背屈反射是促进脑卒中患者踝背屈功能恢复的常用方法。我们在临床工作中发现，刺激足背外侧丘墟穴比常规足背外侧刺激区方法更易激发脑卒中患者下肢踝背屈运动[2]。本研究运用三维步态分析和表面肌电图评价这两种踝背屈诱发技术对脑卒中患者步态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建中医药大学附属康复医院2016年9月至2018年9月住院的脑卒中患者60例，符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的《脑血管病诊断标准》中的脑卒中诊断标准[3]。

纳入标准：①首次发病；②非弛缓性瘫痪；③存在踝关节主动背屈运动障碍；④能够在运动平板步行；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书。

排除标准：①下肢屈肌肌张力高；②患侧下肢踝关节被动活动明显受限或严重踝关节变形；③严重认知功能障碍；④依从性差。

脱落标准：①不愿意继续参与研究；②发生不良事件；③病情加重，无法继续参与研究。

本研究已经福建中医药大学附属康复医院伦理委员会审查通过。

采用SPSS 13.0生成随机数字；填写卡片(序号、随机数字、分组及治疗方法)装入专用信封并封口。按患者就诊顺序选择同序号信封，根据卡片信息决定患者分组及治疗方法。将患者分为A组、B组和C组各20例，三组性别、年龄、偏瘫侧、病程和卒中类型等均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 治疗方法

患者入院后均接受常规治疗，包括脱水、改善血液循环、良肢位摆放等；生命体征稳定后开始常规康复治疗，包括各种神经促进技术、运动再学习技术、日常生活能力训练、参与能力训练等。

A组只接受上述常规治疗。B组叩击足背外侧刺激区诱发踝背屈：叩击外踝、足跟、第五跖趾关节、第二跖趾关节各点连线区域内[4]，方法见下。C组叩击丘墟穴诱发踝背屈：患者仰卧位或坐位，治疗师握拳，食指近端指指关节形成尖峰，高出其他手指，拇指抵住远端食指节背面；用食指关节尖峰叩击患侧丘墟穴，诱发患肢踝外翻背屈反射；反射出现时，治疗师嘱患者配合进行主动踝背屈；叩击力度以不引起明显不适和疼痛为准，频率4 Hz，每次成功诱发踝背屈反射休息5 s，治疗5 min。每天1次，共6周。

1.3 评定方法

采用Gait Analysis KⅠSS三维视频步态分析系统(美国NⅠH公司)和BⅠODEX943-395步态分析仪(美国BⅠODEX公司)进行测试，记录踝关节矢状面关节活动度和力矩峰值。采用FlexComp SA7550表面肌电图仪(加拿大Thought Technology公司)，体表电极贴在胫骨前肌表面。患者主动踝背屈，采集胫前肌积分肌电值(integrated electromyography,iEMG)。

治疗前后各行一次评估，测量者对患者分组不知情。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料用(±s)表示，组间数据比较采用单因素方差分析，组内治疗前后比较采用配对样本t检验。显著性水平α=0.05。

表1 三组一般资料比较

2 结果

三组治疗前，患侧踝关节矢状面活动度、力矩峰值、胫前肌iEMG均无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，三组各项指标均改善(P＜0.05)，C组优于B组(P＜0.05)，B组优于A组(P＜0.05)。见表2～表4。

表2 三组治疗前后患侧踝关节活动度比较(°)

表3 三组治疗前后患侧踝关节力矩峰值比较(N·m/kg)

表4 三组治疗前后胫前肌iEMG比较(μV·s)

3 讨论

脑卒中偏瘫后，患者常常出现典型的划圈步态，踝背屈不足伴随足跖屈内翻是最常见的偏瘫步态之一，严重影响患者步行[5]。叩击足背外侧刺激区可促进脑卒中患者主动踝背屈功能恢复有效。但这种方法刺激面积大，较难找到敏感点，常不能有效激发踝背屈反射；叩击丘墟穴刺激较强，有利于激发患者踝背屈反射[6]。Brunnstrom技术常常利用诱发反射促进早期患者运动功能恢复，Bobath技术的反射性抑制和姿势反射同样也是利用反射方法抑制不需要的异常模式。本研究采用的方法，一方面促进早期脑卒中患者踝背屈恢复，一方面抑制痉挛期伸肌的异常肌张力。

近年来，国内许多研究都采用点按丘墟穴治疗脑卒中偏瘫患者踝背屈不足[6-10]。步态分析利用运动学、人体工程学和力学原理研究人体步行规律的一种方法，能检测出异常步态的重要环节和关键要素，是研究脑卒中患者步态机制的重要工具[11-15]。国内外利用三维步态分析已有大量研究，其信度和效度得到广泛认可[16-20]。

偏瘫患者对踝的控制下降，步行时踝关节活动度下降，踝关节活动度是评价偏瘫程度和踝关节功能的重要指标[21]。本研究显示，点穴法促进脑卒中患者踝关节功能恢复的效果更好。

力矩是三维步态分析系统评价步态的有效指标[22]。脑卒中患者偏瘫侧肌力较弱，力矩较小。本研究显示，点穴法促进脑卒中患者踝关节力矩恢复的效果更好。

表面肌电图是指经表面测试仪引导、放大所检测的神经肌肉系统活动所产生的神经电生理变化，得到的一维时间电压序列信号[23]。近年来，表面肌电图已成为脑卒中患者神经肌肉功能评定、步态评估的客观手段[24]。iEMG是指表面肌电信号经整流滤波后，单位时间内曲线下总面积，其数值大小与肌肉动员的功能单位数量以及每个运动单位的放电量有关，可以评估单位时间内肌肉的收缩特性[25]。胫前肌收缩功能决定着脑卒中患者踝背屈功能，胫前肌iEMG在步行周期支撑初期和摆动初期有较高的峰值[20]。本研究显示，点穴法能更有效地促进患侧胫前肌主动收缩。

丘墟穴在足外踝前下方，位于足背外侧“刺激区”范围内，可以理解为常规刺激区内的刺激点，故两种方法诱发的屈曲反射本质相同。丘墟穴可以调节肝胆经脉气血，治疗该经脉所主的中风病症。

综上所述，两种踝关节屈曲反射诱发方法均能改善脑卒中患者踝背屈功能；与叩击足背外侧刺激区相比，叩击丘墟穴能进一步增加患侧踝关节活动度，增强踝关节力矩峰值，促进胫前肌主动收缩，从而改善脑卒中患者步态。点穴疗法是在足背外侧刺激区的基础上，结合中医学经络穴位理论发展而来，可缩小叩击区域，寻找到更加敏感的刺激点，使治疗变得更为简便和有效。除了丘墟穴以外，足背外侧刺激区也分布着其他刺激穴位。下一步可对刺激区内其他穴位的疗效进行研究，进一步明确足背外侧刺激区内诱发踝背屈最有效的刺激点。