医疗行为监管及其信息化研究

王连军

【摘 要】本文主要结合了我国整体医疗机构运行现状，对整个医疗行业各个利益主体进行了深入探讨，在综合考虑医疗领域信息技术实际情况后，整个医疗行业建立起先进、科学的医疗行为监管体系所需要的条件、建设意义、系统建设模型、风险控制策略等各种问题进行了深入探讨。

【关键词】医疗行为监督；信息化

1.立足实际，夯实基础，建设“三个平台”

首先必须要建立起相应的数据支撑平台。在充分实现编码、对比、管理、使用等各种功能高度统一的情况下，进一步促进市级统筹信息系统快速实现相关信息的有效共享，充分保证相关监管数据生产的准确性以及科学性。鉴于此，目前已经先后建成了药品目录、诊疗项目、医用耗材、医疗机构（零售药店）、科室、医师（药师）、病种信息等7个层面的标准化监控数据库，以及对就诊登记信息、收费录入信息、费用结算信息等3个信息库进行统一规范。二是建设管理应用平台。通过建设管理应用平台，实现了日常网络监控业务的监控指标规则设定、监控筛查、监控分析初审、审核确认、复核、调查处理，监控业务查询统计汇总、标准化数据信息库管理等监控业务流程操作的主要功能。三是建设指挥决策平台。通过指挥决策平台，开展了医疗服务监控的宏观指标分析筛查和督查指导，实现市县之间横向交流。为国家、省预留软件接口，国家、省可以通过指挥决策平台时时掌握监控工作情况。

2.医疗行为监管背景与问题

随着我国医疗卫生改革不断深化，为全国人民提供了更加丰富的资源和更加优质的医疗服务，也使得老百姓长期以来面临的看病贵、看病难的问题得到了有效缓解。但是在医改制度执行过程中相关制度执行存在滞后现象，甚至针对一些医疗市场相关部门的监管也比较缺失，加之行业内竞争加剧，医疗机构行为的不可控性增加。对医疗机构医疗行为合理性监管的缺失可导致很多问题，集中反映在医患关系上，就是医患纠纷不断增多，恶性伤医害医案件也逐年增多，新闻报道屡见不鲜，医疗行为不规范的现状和存在问题还表现在：

2.1医疗机构对患者过度医疗，浪费大量医疗资源

目前，我国整个医疗体系中绝大部分都属于非营利性质，市场化运营的医疗机构少之又少，而多数非盈利机构都属于事业单位编制，整体收入大部分依靠政府财政补贴，仅有少数部分来自于医疗收入补偿。一旦政府部门出现财政补贴不足的现象，医疗机构为求得自身的发展与提高医务人员的待遇，必然要提高经营收入。受经济利益驱使，部分医疗机构和从业人员的医疗行为严重偏离正常医疗需要，以药养医、扩大高利润药物的使用，获得药品差价收入；配备大型、先进医疗仪器设备，让求医者做无谓的高收费检查的现象演绎到了极致，严重的不规范、过度治疗层出不穷，甚至在许多地方上演了一起起天价医疗的丑剧。而相关部门对这一领域的监督和控制薄弱，基本处于民不举官不纠的状态。

2.2侵害患者的健康权

针对医疗处置的合理性及实际效果进行评价必须要经历一个漫长的观察检验；而医疗治疗效果很大程度上会受到方案设计以及临床操作的巨大影响，而且具有较高的专业性要求。大量的不良设计和不规范操作产生的后果并不一定会在治疗过程中及治疗后即刻呈现，在短期内很难被患者发现，但其产生的不良后果在若干时间后会逐渐显现，有些甚至会在十数年后才被发现，并且此类后果往往是不可挽回的。通常由此产生的所谓“医疗事故”并被及时发现的只占其中的很小一部分。

2.3影响社保医疗资金赔付的合理性

在医疗机构日常工作过程中，很多情况下病历记录都存在严重不规范现象，相关资料记录不够完整，治疗过程记录比较模糊，而且缺乏连续性，甚至在一些情况下还会发生病例病案丢失的现象，这种问题在整个医疗系统中非常突出。由于对医疗行为实施过程缺乏足够监督，加之病案记录不全，导致社会保险资金在赔付时缺乏足够的判断依据，有相当比例因为过度治疗

而流失。

3.监管信息化系统的设计

首先要以市級为基本单位来实现医疗行为监管与医保管理的高度一致，并进一步将其划分为市医保监管信息系统、市级监管信息系统、区县级监管信息系统和院级监管信息系统，并针对各级部门设置相应的市医保、市卫生局、区县卫生局和医院，这样就能构建起完善的医疗行为监管信息系统。院级监管信息系统可以直接从医院信息系统中获取实时的医疗处方、治疗费用等相关信息，一旦符合系统设定的条件，初步判定患者或医院医生的行为属于违规行为，这个参保患者或医生就会被系统“锁定”，院级监管信息系统就会向市级医保监管信息系统报警。接下来这个参保患者发生的每一笔诊疗费用，这个医生开具的每一个处方都会在监管系统中显示出来。医保稽核人员可以计时的查阅到病人的病例、数据筛查历史数据等各种信息，这样就能够及时对接医保违法行为进行跟踪和查处，在这个过程中，必须要将假药倒卖、冒名就医、医保虚开、医保基金大片、大处方等各种重大的医疗违规行为进行有效监督和筛查。如果最终确定这个参保患者或是医院医生存在违规行为，就将相关信息通知给各级监管信息系统。监管信息系统的功能规划如下：数据采集子系统、数据申报子系统、自动预警子系统、合理用药监管子系统、医保实时监控子系统、医疗处置监管子系统、经营管理分析子系统、医疗数据分析子系统、公众信息发布子系统。

4.监管信息化的风险分析

4.1政策导向

整个系统建设符合国家卫生部新医改的发展方向，符合建立以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台的总体目标，此政策风险可忽略。

4.2整体的组织协调、医疗机构的配合力度

整体系统是以市级为单位进行建设，所以市、区县、医院的配合力度和重视程度是项目建设过程中的最大风险。特别是医院必须高度重视并积极配合系统的实施和培训工作，从而保障整个项目有计划、有步骤、保质保量的顺利实施。

4.3网络带宽及硬件设备

由于此系统建设尽可能利用现有网络和原有设备，所以要事先对可能存在的网络规划紊乱、计算机硬件不足、安全设备不足、数据库服务器不满足建设要求的情况有充分估计。

5.小结

针对医疗行为实施有效监管是一项非常重要的民生大事，因此必须要采取有效积极的态度，不断强化监管，有效提升整个行业的自律性；而医疗行为监管也是各级政府部门应该狠抓的政治任务，也是全面推行民生工程、创建和谐社会的有效手段。本文结合医疗机构的现状，针对整个医疗体系中各个利益主体进行了深入分析，在综合考虑医疗领域信息技术实际情况并充分借鉴国内外医疗行为监管体系建设的成熟经验，整个医疗行业建立起先进、科学的医疗行为监管体系所需要的条件、建设意义、系统建设模型、风险控制策略等各种问题进行了深入探讨，与此同时也提出了有效的解决方案。

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