粘接功能性美学原型技术在牙列重度磨耗咬合重建修复中的应用

李蕴聪 刘瑞瑞 王 方 崔 蜜 逯 宜 牛 林 裴丹丹

牙列磨耗是指在没有菌斑、龋坏以及外伤的情况下，由于牙齿与牙齿或牙齿与食物之间的摩擦以及磨损导致的牙体硬组织的丧失[1]。牙齿的过度磨耗会导致牙体、牙周病变，患者咀嚼功能衰退，甚至出现颞下颌关节紊乱综合征，严重影响患者的口腔美观和口腔功能[2]。病理性牙列磨耗病因复杂，磨耗类型多样，治疗方案涉及多个学科，不仅仅需要进行美学重建，更重要的是进行功能重建，恢复正常咬合垂直距离，使重建后的咬合与颞下颌关节、咀嚼肌相协调，从而更好地恢复咀嚼功能。修复牙列重度磨耗予以咬合重建是口腔修复临床中的疑难病。序列治疗通常以可摘牙合垫式局部义齿、咬合板等作为过渡性修复方法以评估咬合垂直距离的增加和修复后的颌位是否合适，并用以此适应升高了的咬合垂直距离为参考，进而以永久性修复体完成咬合重建[3]。随着树脂粘接材料的不断革新以及粘接技术的日益成熟，树脂粘接功能性美学原型修复技术（bonded functional esthetic prototype，BFEP）为牙列磨耗的咬合重建提供了新的选择[4，5]。我们利用BFEP 作为中长期固定修复方式或者传统永久修复前过渡修复方法对牙列重度磨耗患者进行咬合重建，取得满意疗效，本文结合典型病例对该方法进行介绍和探讨。

资料和方法

1.临床资料

2016 年6 月至2018 年7 月来我院就诊的6 例重度磨耗患者，均伴有垂直距离降低，男性3 例，女性3 例；年龄33～69 岁，所有患者全口曲面断层及颞下颌关节薛氏位片检查颞颌关节均无器质性病变，未发现夜磨牙病史；结合患者全身情况及修复要求，采取BFEP 直接作为中长期树脂粘接修复咬合重建或者传统永久固定修复咬合重建前的过渡修复 治疗方案。

2.材料和设备

Reveal 流动树脂（bisco，美国），S3 bond 自酸蚀粘结剂（clearfil，日本）；透明硅橡胶（bisco，美国），加成型硅橡胶（Honigum，DMG，德国）；光凝树脂基托板（沪鸽，上海），光固化机（QHL75，Densply，美国）；金属牙齿邻接分割条（horico，韩国）。

3.治疗方法

（1）修复前处理：常规对患者余留牙进行全面检查评估，对有牙周疾患、龋病及牙髓疾患的牙齿行牙周、充填及牙髓治疗，过度松动牙等无保留价值牙予以拔除。

（2）BFEP 咬合重建：①精细硅橡胶制取患者初始印模，灌注硬石膏模型，将石膏模型上牙齿的邻间隙和龈缘部位修整清晰；②制作诊断蜡型（wax up）。咬合垂直距离的恢复应以息止颌位时的垂直距离减去息止颌间隙为参考，同时结合患牙的磨耗、面下部比例和表情以及患者的感觉适应情况进行咬合重建。诊断蜡型制作注意横牙合曲线、纵牙合曲线的恢复，牙合平面的左右对称性，上下颌牙牙合龈向高度的协调、双侧的对称，以及前牙的覆牙合覆盖关系。再将其复制硬质石膏模型并将牙龈缘与邻间隙修整清晰；③制作个性化托盘。用硅橡胶铺在翻制的硬石膏模型上，厚度为2～3mm，边缘需延伸到龈缘上2mm左右，为下一步制作个性化托盘制取BFEP 印模导板预留均匀的空间。用光固化树脂托盘材料铺在这层间隙硅橡胶上，制作个性化托盘，修整个性化托盘边缘，避让系带附着位置；④制作透明硅橡胶BFEP导板。在翻制的石膏模型上注入透明的硅橡胶，并快速用气枪将流动的硅橡胶吹入模型牙间隙内，再在个性化托盘里注入透明的硅橡胶后复位于石膏模型，待透明硅橡胶固化后，将个性化托盘和透明硅橡胶印模导板从石膏模型上分离，修整透明硅橡胶导板的边缘；⑤将个性化托盘连同透明硅橡胶印模导板一起戴入患者口内进行试戴，保证准确就位，并检查个性化托盘与透明硅橡胶印模是否比较容易分离；⑥与患者沟通，确定后期树脂修复材料的颜色。⑦流动树脂于患者口内直接粘接修复（mock up）。轻微少量打磨表面牙釉质以及薄壁弱尖，使用排龈线排龈，根据修复缺损范围35%磷酸酸蚀剂酸蚀牙体30s，冲洗干净，稍吹干。在牙面上涂抹1～2 层粘结剂S3bond，轻吹，光固化10s。在透明硅橡胶印模导板里注入Reveal 流动树脂材料。将注有Reveal 材料的透明硅橡胶，导板连同个性化托盘一起就位于患者口内，保持准确就位，停留1 分钟时间。先从个别托盘的边缘开始光固化边缘的树脂材料，光固化30s，去除多余的reveal 材料后，取下个性化托盘并确保透明硅橡胶印模导板停留在口内，不会随着个性化托盘一同剥离，位置稳定不变。透过透明硅橡胶印模导板，再次光固化导板内的树脂材料。每颗牙光固化40s。⑧取下透明硅橡胶印模导板，用高速手机和金刚砂车针修整树脂修复体的边缘，并调整正中咬合、侧向咬合、前伸咬合关系，若发现树脂修复体有气泡或者缺损可以及时粘接流动树脂再次修补。⑨对于中长期固定修复的BFEP 病例，需要用金属小锯片分离相邻牙齿，方便患者清洁牙齿间隙，防止后期牙龈炎的出现。⑩最后应用硅胶抛光车针以及抛光片抛光树脂修复体。随访期间可根据患者咬合及咀嚼功能情况进行调磨，达到患者满意及舒适。

（3）永久性修复体的完成：对于后期准备做永久性修复的病例，在升高咬合3 个月后患者主诉无不适及不良体征后即可开始永久性修复。采用分区法进行固定修复：先作一侧上颌以及下颌后牙的基牙预备，修复体完成后试戴，调磨后予以粘固；然后完成对侧上颌以及下颌后牙固定修复，最后完成上前牙及下前牙固定修复；采用固定-可摘局部义齿咬合重建治疗方案的病例在完成固定修复后行可摘局部义齿修复。

结 果

6 例患者中4 例患者选择BFEP 作为中长期的固定修复方式咬合重建（最长修复观察期：20 个月，平均修复观察期：15±4.8 个月），2 例经BFEP 过渡修复后双颌永久固定修复咬合重建（修复观察3 个月，后期永久修复）。患者均对应用BFEP 咬合重建后感觉舒适，适应性好。树脂粘接可靠，只出现1 例患者在修复10 个月后4 个前磨牙牙位咬合面树脂局部脱落，考虑一方面与基牙余留牙釉质不足，牙本质粘接耐久性不佳有关；另一方面在透明硅橡胶印模导板口内复位时，流动树脂与牙面之间可能存在未发现的气泡缺陷，重新粘结后未再发生脱落。所有患者修复过程中树脂修复体未出现明显的磨耗。患者面部外形改善，咀嚼功能恢复良好，患者对义齿的美观及舒适性均较为满意。

典型病例

患者，女，34 岁，因上下颌牙列严重磨耗影响美观以及牙齿冷热敏感就诊。检查见面下1/3 变短，双侧颞下颌关节无弹响及疼痛，张闭口正常。口内检查：全口牙齿磨耗严重，尤以前牙以及前磨牙为重；前牙区唇侧以及舌侧釉质丧失，无松动，上下颌前牙牙合龈高度不足4mm，近髓，牙髓活力测试正常，咬合关系为开牙合；上颌前磨牙牙合面以及腭尖、下颌前磨牙牙合面以及颊尖形态完全丧失，牙髓活力测试正常；26 残冠，髓腔开放，牙龈充血水肿；17、37 缺失，38 近中倾斜；X 线片示26 已行根管治疗，根管内有充填材料，根充密实，根尖无明显炎症。患者为年轻女性，因工作需要不接受活动牙合垫过渡修复方式，且由于经济条件不能负担后期费用较高的固定修复，遂以BFEP 作为中长期固定修复方式行咬合重度重建。牙周基础治疗后，取研究模型，左右侧上下颌后牙均予以升高，垂直距离共升高咬合2.5mm，面弓转移至半可调牙合架，制作诊断蜡型，恢复正常的牙合曲线、牙合平面以及前牙美观形态。先用临时冠树脂材料行mock up，初步验证咬合关系准确，与患者沟通确认前牙外形满意后，将诊断蜡型翻制硬石膏模型，修整龈缘与邻接外形清晰。在翻制的石膏模型上制作个性化托盘，以及透明硅橡胶印模导板。按照BFEP 技术流程于患者口内分段进行树脂粘接修复咬合重建，调牙合抛光（图1～3）。义齿修复后1 个月、3 个月、6 个月及1 年复查，患者无任何不适，冷热刺激症状消失，自觉咀嚼效率显著提高，对功能及外形的恢复表示满意。

图1 修复前照片

图2 诊断蜡型和硅橡胶导板

图3 BFEP 修复后照片

讨 论

牙列重度磨损咬合重建是一个复杂的序列治疗过程，为了取得理想的修复效果，治疗过程需要遵循循序渐进的原则[6]。基本过程包括修复前检查与修复方案的制定、修复前的口腔治疗、暂时性活动咬合垫的戴用、过渡性修复体的制作及最终修复体的完成[7]。咬合重建的核心是恢复适宜的咬合垂直距离、确立正确的正中咬合关系以及恢复牙体形态的美观。咬合重建过程中，垂直距离的恢复通常使用过渡修复手段包括咬合板、可摘牙合垫式局部义齿，还有过渡性树脂覆盖以及临时冠桥等。其目的是使患者逐步适应重新确认的垂直高度以及咬合关系，避免后期永久性修复失败[8]。但是传统的序列治疗在临床实际诊疗过程中会遇到以下问题：①许多患者，特别是年轻患者无法接受佩戴咬合板、可摘牙合垫式局部义齿，异物感强烈；②后期永久性修复时，需要借助咬合板、可摘牙合垫式局部义齿再次转移颌位关系，精确度不高。必要时还需预备牙体行临时固定修复，患者需要再次适应重建后的颌位关系，延长了诊疗周期；③咬合板、可摘牙合垫式局部义齿无法恢复牙体正确的解剖形态，对后期永久性固定修复无牙体外形修复的指导作用。④有些有美学修复需求患者，但短期无法接受高昂固定治疗费用。针对以上问题，本研究采用了BFEP 修复技术进行了牙列重度磨耗咬合重建的临床效果研究。BFEP 技术理念于2013 年10 月由加州大学洛杉矶分校美容牙科中心教授Edward A. McLaren 提出，是指在不备牙或极微量备牙的基础上，通过制作透明硅橡胶模型导板，将耐磨性以及抛光性俱佳的流动树脂在口内一步塑形固化及粘接完成。它是粘接的（Bonded）、有功能性的（Functional）、达到改善牙体颜色和形态美学效果的（Esthetic）中长期修复体（Prototype），同时可以作为一种性能稳定的口内诊断性修复体（pre-treatment mock-up）[4]。BFEP 技术的初衷是以“整体”微创美白美学修复的概念出发，适应证广泛。由于不备牙或极微量备牙，对牙齿损伤小，舒适度较高，价格相对全瓷类修复体便宜，是一种可逆性的操作，风险低，有助于避免医疗纠纷。特别适合于有美学修复需求，但短期无法接受高昂固定治疗费用的患者。

与BFEP 治疗方式类似，以往研究也有学者在口内制作过渡性复合树脂覆盖物升高垂直距离，提供过渡期粘接性的牙合垫[9，10]。这种口内直接堆塑复合树脂粘接修复方式需要临床医生拥有熟练的直接修复操作技能，而且在患者口内直接行复合树脂堆塑修复牙体外形，占用椅位时间太长，并且不能很好地恢复牙体的解剖外形以及牙列的牙合曲线。而BFEP技术以预先确定好将来增高的咬合垂直距离为参考，在口外石膏模型上先制作诊断美学蜡型，然后在口内行粘接性修复（mock up），这样可以有效缩短椅旁操作时间，对于树脂修复的牙体美观形态效果会更好。BFEP 技术的关键是如何在患者口内直接粘接复制诊断蜡型的修复效果，并尽可能减少占用椅旁时间。区别传统的mock up，需要注意以下技术细节：①诊断蜡型的精确复制与修整。第一次复制：先用加成型硅橡胶复制诊断蜡型后翻制石膏模型，然后精细修整石膏模型的细节（包括龈缘、邻面外展隙、牙合面窝沟、牙面发育沟等），减少后期的口内修整工作量。第二次复制：需要用流动性俱佳的透明硅橡胶复制修整清晰后的石膏模型，并制作透明的口内复位（mock up）导板。硅橡胶流动性好可以更好地复制细节之处，而选择色泽透明的硅橡胶目的是后期口内粘接修复时利于光固化树脂修复材料。②导板在口内准确地就位。由于透明的硅橡胶质地较软，必须借助个性化托盘才能使透明导板准确就位的同时给予一定压力使流动树脂紧密地与牙体组织粘接。③性能优异的粘接修复材料。本研究采用的可乐丽S3 bond 是第7 代一步法粘结剂，操作步骤简化，具有较高粘接强度，且粘接强度较稳定，临床效果肯定[11]。Reveal 流动树脂，含有无机纳米填料，临床应用表明具有较好的抗挠曲、抗磨、耐压、抛光性能，可用于直接粘接修复包含功能尖或面积较大的后牙复杂牙体缺损[4，12]。由于其良好的流动性，可以通过透明硅橡胶透明导板快速在口内复制诊断蜡型的效果。国外临床应用证明应用BFEP 远期随访数年后均有满意表现。在本研究中，Reveal 流动树脂的抗压性能得到了检验，同时在平均15±4.8 个月的修复观察期中未出现明显磨耗。仅1 例患者的4个前磨牙牙位咬合面树脂脱落，考虑为口内粘接修复过程中操作不当有关，重新粘接后未再发生脱落。④后期精细打磨抛光。对于中长期的BFEP 病例，需要用小锯片将牙齿分离，打磨抛光方便患者清洁牙间隙，防止后期牙龈炎的出现。

临床及实验研究表明随咬合关系的调整，牙周膜、咀嚼肌和颞下颌关节结构及周围神经末梢的感觉都可适应性改建及可塑性变化，这是通过增高咬合，恢复垂直距离进行咬合重建的生理基础[13，14]。增高咬合过渡期内，提高患者的适应性，保证新建颌位关系的稳定性是咬合重建的重要前提。相比较传统的咬合板，牙合垫式可摘局部义齿，BFEP 作为一种中长期的粘接性的修复体，对重度磨耗的牙列重建修复后符合生理状态，恢复咬合垂直距离的同时可进行牙体的美容修复，患者易于接受及配合；而且易于恢复上下颌牙列的正常牙合曲线以及前牙区牙体外形，协调上下前牙切缘高度与上下唇的位置关系，恢复正常的笑线，为将来永久性固定修复中牙合平面的位置、颌位的确定以及前牙区美容修复奠定了提供了参考和依据。本文中患者例数有限（6 例），临床观察时间尚短，但BFEP 作为咬合重建修复的新方式值得进一步研究。