关节镜下TightRope治疗后交叉韧带撕脱骨折

郑杰，蒋伟亚，赵嘉懿

（舟山医院 骨科，浙江 舟山 316000）

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）撕脱骨折是PCL损伤的一种特殊类型，在我国和印度发病率较高，多见于两轮机动车交通伤[1]。对于完全骨折或伴移位的患者需及时复位骨折和内固定，维持膝关节的稳定，若治疗不当，往往会造成膝关节不稳和远期出现骨关节炎。目前，手术治疗PCL撕脱骨折的方式，以切开复位螺钉内固定和关节镜下缝线捆扎固定为主。但是，2010年HORAS等[2]报道了关节镜下采用纽扣钢板悬吊固定PCL撕脱骨折的技术，这一手术方式逐渐在世界各地被应用。笔者在关节镜下使用TightRope悬吊固定PCL撕脱骨折，取得较好的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年11月－2017年10月本院收治的12例单侧膝关节PCL撕脱骨折患者，依据WHITE等[3]提出的分型，骨折类型分为Ⅱ型和Ⅲ型。其中，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例；男8例，女4例；年龄27～53岁，平均38.7岁。致伤原因：6例骑电瓶车损伤，3例骑摩托车损伤，3例小型汽车交通伤。膝关节合并伤：半月板白区损伤4例，后外侧复合体损伤1例，内侧副韧带损伤1例。伴随膝关节合并伤的病例术后均可早期被动活动度锻炼，否则不予纳入。受伤至手术时间7～15 d，平均9.6 d。

1.2 手术方法

术前患肢常规石膏托外固定、抬高患肢和低分子肝素针皮下注射预防静脉血栓等对症处理。所有手术均由同一主刀医师完成，常规蛛网膜下腔阻滞麻醉或静脉麻醉。大腿近端上止血带止血，术野常规碘伏消毒，常规建立高位前外侧和高位前内侧入路。关节镜经前外侧入路先行关节腔探查，若伴有半月板损伤则先行半月板成形术。关节镜经PCL和股骨内侧髁之间进入后室，在关节镜监视下建立低位后内侧入路和高位后内侧入路。关节镜从高位后内侧入路进入，刨削器经低位后内侧入路进入后室，清理PCL止点附近部分关节囊和滑膜组织，充分暴露骨折端。适当伸直膝关节，在探针辅助下复位骨折块。PCL定位器（Arthrex公司）角度设置为50°，经前内侧入路进入后室，用其头端进一步复位骨折块并固定，尾端位于胫骨结节内侧，切口约2或3 cm。导针经定位器从胫骨前侧打入，尽量从骨折块中心穿出。移开定位器，用4 mm空心钻经导针建立骨道，引导钢丝或PDS线经空心钻进入后室，然后用抓线钳经低位后内侧入路拉出。移开空心钻，两块TightRope（Arthrex公司）袢钢板用4股5号Fiber Wire线串联（图1），一端通过引导钢丝或PDS线拉入后室，在关节镜监视下拉紧胫骨侧尾线，必要时用探针辅助复位骨折块，然后胫骨侧尾线打结固定。若伴有膝关节后外侧复合体和内侧副韧带损伤，则固定PCL撕脱骨折后再予处理。

图1 TightRope悬吊固定装置Fig.1 The suspensory fixation device of TightRope

1.3 术后处理及随访

膝关节用铰链支具固定，尽早开始股四头肌等长收缩、直腿抬高和被动活动度练习。术后第3天铰链支具0°位可扶拐下地，1周后开始在支具保护下被动活动膝关节，3周内被动屈曲不能超过60°，3周后被动屈曲逐渐增大，12周达到最大屈曲度。6周内患肢部分负重，之后才能完全负重，保护性使用膝关节支具3个月。12周以后膝关节自由活动，同时行力量锻炼。

术后患者定期门诊随访，了解膝关节稳定性和屈伸活动度。术后10个月按Lysholm膝关节功能评分标准进行评估，判断患肢整体功能恢复情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件包进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间40～90 min，平均55.5 min。术后切口均i期愈合，无医源性血管神经损伤、骨筋膜室综合征和感染等并发症出现。12例患者均获随访，时间10～14个月，平均12.6个月，骨折均i期愈合，无进一步移位。1例屈膝受限15°，无伸膝受限；2例后抽屉试验（+）。Lysholm膝关节功能评分术前（45.6±6.3）分，术后10个月（87.8±4.8）分，差异有统计学意义（t=31.04，P=0.000）。典型病例见图2和3。

图2 典型病例（左膝）Fig.2 Typical case（left knee）

图3 典型病例术后10个月情况（左膝）Fig.3 Ten months after operation in typical cases（Left knee）

3 讨论

笔者使用TightRope在关节镜下悬吊固定PCL撕脱骨折取得满意效果，在临床实践中易于复制此技术用于处理相似的病例。

尽管骨性撕脱只占所有PCL损伤的一小部分，但精确的复位是必须的，以使膝关节恢复正常生物力学成为可能，防止进一步的骨关节炎进展，且尽量防止半月板或韧带修复的失败。对于急性PCL撕脱骨折，若骨折移位不明显可考虑保守治疗。但是，对于骨折移位超过10 mm、后向不稳超过2°的病例，需要手术复位内固定治疗[4-5]。笔者认为，WHITE分型中Ⅱ型和Ⅲ型[3]的PCL撕脱骨折需要手术治疗，以保证膝关节的稳定性。目前，内固定PCL撕脱骨折最常用的内固定工具是空心螺钉和缝线。空心螺钉固定技术简单，对于骨折块较大的病例固定可靠。但是，螺钉切出和撕脱骨块碎裂的风险较大[6]。关节镜下缝线捆扎固定已经被较多学者采用。然而，此技术需要在关节镜下多次过线和建立两个胫骨骨道，技术要求高。虽然单胫骨骨道技术已取得满意效果，但是撕脱骨块过大是其禁忌证，应用范围较窄[7]。

目前，治疗PCL撕脱骨折的手术方式主要是切开复位内固定和关节镜下内固定，这两种手术各有优缺点。因为PCL在胫骨平台的止点较深，同时紧邻血管神经组织，所以切开手术精确复位撕脱骨块较困难；术中分离牵拉腓肠肌内侧头，导致术后腓肠肌无力和术后残留疤痕组织，均会影响术后膝关节活动范围[8]。相反，关节镜手术术中不干扰腓肠肌，关节囊清理的少且创伤小，术后疤痕组织形成亦少，从而术后对膝关节活动度影响小；另一方面，关节镜术中可以探查发现关节内伴发的半月板、软骨和其他韧带损伤，同时术中可以相应处理[9]。然而，关节镜手术相对于切开手术技术要求更高，不容易大范围推广。

自从2010年HORAS等[2]报道关节镜下使用纽扣钢板悬吊固定PCL撕脱骨折的手术技术后，已被部分学者采用并取得满意效果。纽扣钢板为撕脱骨块提供均匀的压力分布，从而为骨折愈合提供最佳的环境；纽扣钢板与撕脱骨块接触面积较大，这可以降低骨块被切开或碎裂而导致复位丢失的风险[2]。而且纽扣钢板悬吊固定适用于各种大小的撕脱骨块，若骨块较小，术中骨隧道通过PCL止点的中心，利用PCL止点范围较大的特点，纽扣钢板可以均匀施力，从而固定撕脱骨块[7]。另外，使用纽扣钢板固定，无需术后二次手术取出内固定物，降低患者的经济负担。

笔者采用高位后内侧入路作为观察入路，低位后内侧入路作为工作通道，保证镜下膝关节后室视野清楚，较易清理骨折端周围的关节囊和脂肪组织，充分暴露骨折端。这样容易精确复位骨折块，同时最大限度地避免周围组织进入骨折间隙，从而保证撕脱骨折的顺利愈合。Arthrex公司的PCL定位器头端容易通过挤压来固定撕脱骨块，保证导针固定骨块前不让其移位，这给手术带来很大方便；另外，此技术仅需要一个胫骨骨道，而且无需像缝线捆扎固定技术那样需要多次过线，从而降低手术难度，缩短手术时间。本组病例平均手术时间55.5 min，单纯PCL撕脱骨折患者手术时间均在50.0 min以内，总体手术时间不长，对术后恢复影响不大，不会提高下肢静脉血栓的形成风险。生物力学实验提示，用纽扣钢板悬吊固定PCL撕脱骨折，其最大伸长率明显低于缝线捆扎固定和顺行螺钉固定，而刚度、屈服载荷和最大载荷与螺钉固定无明显差异[10]。这为术后早期行膝关节功能锻炼提供了生物力学依据。因此，笔者这组病例均于术后第1周在铰链支具保护下进行被动活动锻炼，减少术后关节固定时间，降低膝关节僵硬的发生率，提升术后膝关节功能。

此技术存在一定缺点，首先是因为通过复位固定撕脱骨块来实现PCL的固定，所以此技术不能解决PCL内的隐匿性韧带损伤。虽然INOUE等[11]认为，PCL内的隐匿性韧带损伤不会明显影响术后胫骨的后移距离，但是本组病例中仍有2例术后后抽屉试验（+）。而这2例病例均为单纯PCL撕脱骨折，骨折块解剖复位并顺利愈合，故该病例存在隐匿性韧带内损伤的可能性较大。存在隐匿性韧带损伤患者，术后早期被动活动膝关节会影响韧带修复，从而影响术后胫骨的后移距离，本组2例术后后抽屉试验（+）的病例与此有关。其次，对于严重骨质疏松患者，应用此技术容易出现撕脱骨块碎裂，影响固定的可靠性。

综上所述，关节镜下TightRope悬吊固定PCL撕脱骨折固定可靠，允许术后早期进行关节功能锻炼，从而提升膝关节的功能。该技术操作相对简单，疗效满意，是一种治疗PCL撕脱骨折的有效方法。然而，本研究为回顾性研究，且存在病例少、随访时间短的缺点。今后需进一步积累更多病例，并延长随访时间，得出更可靠的结论。