创伤性髋关节脱位合并关节内组织损伤的关节镜诊断与治疗*

钟名金耿红荔柳海峰彭亮权许鉴欧阳侃朱伟民**陆伟**王大平

（深圳大学第一附属医院深圳市第二人民医院1.运动医学科；2.康复医学科，广东深圳518000）

创伤性髋关节脱位（traumatic hip dislocation,THD）多由交通事故、高处坠落、竞技比赛等高能量创伤造成，常合并一种或多种病理类型的关节内损伤，如关节软骨损伤、髋臼盂唇撕裂、圆韧带损伤或股骨头、髋臼骨折等[1-5]。许多学者认为，THD合并关节内损伤是导致闭合复位失败或髋关节非中心性复位（nonconcentric reduction）重要因素[4,6,7]，远期还可能出现髋关节疼痛、绞锁、不稳等非特异性症状，引起髋骨关节炎（osteoarthritis，OA）的发生[4,8]。这一类损伤通常需要行髋关节切开手术或切开脱位手术处理。近年来，随着关节镜技术的发展，髋关节镜在诊治髋关节创伤性疾病方面得到了广泛的应用[1,5]。本研究回顾分析2014年1月至2017年10月，采用髋关节镜诊治8例THD合并关节内损伤的患者，关节镜下对关节内合并损伤的病理类型进行分析和处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共8例THD患者，均在外院行闭合复位后转入我院。男6例，女2例；年龄16～65岁，平均35.3岁；左侧5例，右侧3例。致伤原因：交通事故伤5例，高处坠落伤2例，运动训练伤1例。从髋关节复位至行关节镜手术的时间为8～60 d，平均22.5 d（表1）。入院后行髋关节X线、三维CT和MRI检查。

表1创伤性髋关节脱位患者的临床资料

1.2 手术方法

所有患者均在全身麻醉下行髋关节镜手术。患者平卧于牵引床上，患肢牵引。常规消毒铺巾，标记髂前下棘和大转子。C型臂X线机透视下，在大转子顶点前缘1 cm穿刺建立前外侧入路，70°关节镜监视下建立后外侧入路和前方入路。首先，处理中央间室，清理关节内淤血，探查髋臼窝、圆韧带、股骨头、髋臼盂唇、髋臼缘。采用刨刀和髓核钳取出关节内骨性或软骨性游离体；使用射频电极固缩损伤的圆韧带；根据髋臼盂唇撕裂的类型和程度分别行缝合修复或修整清理；在髋臼缘置入可吸收锚钉，缝线穿过髋臼缘骨折块进行固定；Ⅰ～Ⅱ度软骨损伤予以射频修整，Ⅲ～Ⅳ度损伤进行微骨折处理。处理完中央间室后，放松牵引，屈髋45°中立位，采用30°镜处理外周间室病变。手术结束后，使用爱惜帮缝线间断缝合破裂的关节囊。记录术中和术后并发症。术后及时复查X线和三维CT。

1.3 术后康复及随访

麻醉清醒后鼓励患者行踝泵练习及股四头肌、髋部周围等长收缩。对于单纯行游离体取出的患者，术后即可负重；髋臼盂唇缝合和微骨折患者术后4周开始部分负重，术后6周恢复完全负重；髋臼骨折复位固定的患者术后8周开始负重，术后12周开始完全负重。术后总体康复分为3个阶段。第1阶段（6周内）：前3周被动练习髋关节活动度，后3周主动练习髋关节活动度；第2阶段（6～12周）：增加髋关节周围主动肌力练习，包括侧体外展、单桥提臀等练习，恢复日常生活；第3阶段（3～6个月）：逐步由低强度的恢复到正常运动水平。末次随访时，采用改良Harris评分系统（modified Harris hip score,mHHS）评估髋关节功能，OA严重级别采用Tönnis分级进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件（SPSS Inc,美国）进行统计学分析。数据以均数±标准差表示，手术前后mHHS评分采用配对t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

关节镜下关节内损伤的病理类型有：髋臼盂唇撕裂7例，关节内游离体6例，软骨损伤3例，圆韧带损伤3例，关节囊破裂2例，髋臼骨折1例。关节镜下手术方式包括（表2及图1～6）：6例行游离体取出术，6例髋臼盂唇缝合术，3例圆韧带射频固缩术，2例软骨清理术，2例关节囊缝合术，1例盂唇修清理术，1例软骨微骨折术，1例骨折复位固定术。术后无血管神经牵拉伤、感染和深静脉血栓、灌注液外渗等并发症。患者术后随访12～40个月，平均（26.8±10.3）个月。mHHS评分由术前的评分（48.8±9.2）分（41～65分）提高到（82.4±9.9）分（62～91分，P＜0.01），无股骨头坏死和OA进展发生。

表2创伤性髋关节脱位合并关节内损伤患者的病理类型、处理与随访结果

图1病例1，男，55岁，车祸伤，关节内可见游离体

图2病例3，男，22岁，车祸致髋臼骨折

3 讨论

THD常合并一种或多种关节内损伤，损伤病理类型也较为复杂[3,5]。Philippon等[3]对14例因在竞技比赛中发生THD的一组职业运动员进行了髋关节镜手术，其中男12例，女2例，平均年龄30.5岁（16～46岁），从髋关节脱位至髋关节镜手术的平均时间为125 d（0～556 d）。在关节镜手术中发现，THD多数合并一种以上的关节内损伤：髋臼盂唇撕裂14例，关节软骨损伤14例（股骨头软骨损伤2例，髋臼软骨损伤6例，同时合并股骨头和髋臼软骨损伤6例），圆韧带部分或完全撕裂11例；关节囊-盂唇复合体粘连2例，关节囊破裂2例；还有9例有髋关节撞击的表现（4例cam撞击；1例pincer撞击，4例混合型撞击）。THD造成髋臼或股骨头骨折也并非少见[1,9]。Yamamoto等[10]报道了5例THD合并股骨头骨折患者，其中PipkinⅠ型3例，Ⅱ型和Ⅲ型各1例。Andrew等[4]报道的一组7例THD病例中3例合并髋臼或股骨头骨折。Chernchujit等[6]认为THD合并关节内骨折都会造成关节游离体形成。本组8例患者关节镜探查结果显示关节内游离体6例。

THD的初始治疗为及时髋关节中心性复位（timely concentric hip reduction），超过6 h再复位股骨头坏死的发生率高达58%[2]。然而THD合并关节内损伤，如骨折片、撕裂盂唇和关节囊等常常卡压于关节间隙，导致髋关节非中心性复位（nonconcentric hip reduction），后期出现髋关节疼痛、绞锁、不稳等非特异性症状，继发髋关节OA[4,7,8,11]。文献报道THD远期并发创伤性骨关节炎的发生率达24%～88%[2]。因此，髋关节非中心性复位通常需要行切开手术或切开脱位手术，取出关节内游离体、修复受损结构，从而达到解剖复位，但是切开手术创伤大，术后恢复时间长，而且术中过多的分离组织容易破坏血运，术后感染、股骨头坏死的风险等并发症发生率高，而微创的髋关节镜技术处理髋关节内病变具有出血小、恢复快、并发症少等优势而被越来越多的学者采用[4,7,10,12]。Foulk和Mullis[13]认为THD复位后行关节镜手术的指征包括：①关节内残留游离体或髋臼盂唇撕裂；②关节镜下复位固定的稳定型髋臼缘骨折；③髋关节非中心性复位。对于髋关节脱位保守治疗后出现不明原因的髋关节慢性疼痛、绞锁或不稳等非特异症状时进行关节镜探查和治疗也是有必要的[2,7]。

A.关节镜下可见髋臼盂唇撕裂；B.髋臼盂唇缝合后。Ace：髋臼；FH：股骨头；L：髋臼盂唇

A.圆韧带急性撕裂（病例1）；B.圆韧带慢性损伤，张力差（病例5）。Ace：髋臼；FH：股骨头；LT：圆韧带

图6病例8，男，22岁，车祸致关节囊破裂

骨性或软骨性游离体是THD合并损伤最常见的病理类型[5]。关节内未清除的游离体势必在后期关节负重时产生相应的临床症状，增加创伤性OA的发生率[8]。游离体大多数是由关节脱位或复位时圆韧带撕脱、髋臼后壁及股骨头撞击所产生。很小的撕脱骨块或者软骨性游离体在普通X线和CT很难被发现[10]。Yamamoto等[10]统计的一组病例结果显示，术前影像检查（X线和三维CT）对THD后关节内游离体的漏诊率达70%（7/10）。Mullis等[11]采用关节镜诊治的36例THD患者中33例（92%）有关节内游离体，而术前X线或三维CT仅仅发现25例（69%）有关节内游离体；其中9例髋关节中心性复位患者中的7例未被X线或三维CT发现。因此，关节镜是诊断关节内病变的“金标准”，THD行闭合复位后急诊行关节镜探查和清理也是值得提倡的[14]。本组病例术前影像学检查显示75%（6/8）的患者合并有关节内游离体，并在完全关节镜手术中得到证实，这也是患者接受关节镜手术的最佳手术适应证。Svoboda等[15]认为髋关节镜技术清理THD后关节内的游离体是绝对适应证，关节镜手术操作安全、临床疗效满意。Chernchujit等[6]成功对7例THD合并关节内游离体的患者进行髋关节镜手术，术后平均随访15.7个月，终末随访Harris评分为89.8分，未出现股骨头坏死、感染、神经损伤等并发症。本组病例术后平均随访26.8个月，mHHS评分为82.4分，无术后并发症记录，无股骨头坏死和OA进展的病例。

一般认为，对于复位满意、关节稳定且骨折块较小或骨折块位于髋臼窝的可以采取非手术治疗；移位的小骨折块（PipkinⅠ型或Ⅱ型）应行手术去除；较大的骨折块（PipkinⅢ型或PipkinⅣ型）应尽量予以复位内固定，恢复关节面的完整[1]。Lansford等[16]关节镜下取出PipkinⅠ型骨折的小游离骨折碎片，术后效果良好。Park等[12]关节镜下治疗了1例THD合并髋臼后壁骨折（PipkinⅣ）患者，术后疗效满意，随访期间未发生明显的髋关节退行性病变。Yamamoto等[10]关节镜下使用可吸收螺钉固定治疗了5例髋关节脱位合并股骨头骨折的患者，除了1例PipkinⅢ型术后出现股骨头坏死外，其余患者均满意。总之，关节镜下处理THD合并股骨头或髋臼骨折，应该考虑骨折片的大小、位置和移位程度，对于足够大的骨折片应该予以复位固定以保持髋臼或股骨头的完整性，减少脱位后期髋关节OA的发生率。

由于高能量创伤，THD往往造成髋臼盂唇复杂性撕裂。对于质地较好的盂唇应该予以缝合修复，保留髋臼盂唇的“密封圈”功能。髋臼盂唇严重复杂撕裂难以缝合可以单纯清理修整，解除关节绞锁症状。关节软骨损伤通常是髋关节脱位或复位过程中碰撞造成，小的软骨片应该予以取出并对损伤部位进行软骨成形术，较大的全层软骨缺损应该予以微骨折[1]。圆韧带位于卵圆窝内，髋关节脱位难免造成圆韧带撕裂或撕脱。Bryd等[17]关节镜下清理治疗了23例创伤性圆韧带损伤的患者（12例完全撕裂，11例部分撕裂），术后平均随访29.2个月，Harris评分由术前的47分提高到90分。单纯清理术治疗圆韧带损伤的临床效果显著，但也有研究表明，THD复位后圆韧带具有自行愈合的潜能[18]。

目前对于THD闭合复位后行关节镜治疗的手术时机问题仍存在争议[1]。通常认为关节镜手术应该在复位后2～3周进行，此时，关节周围的软组织损伤有所恢复，骨创面、软组织创面渗血较少，从而利于术中灌注液充盈，保持视野清晰，避免灌注液外渗造成的并发症[1,14]。Bartlett等[19]和 Shakuo等[20]分别以个案病例的形式报道了髋臼骨折行切开复位内固定术后同期行髋关节镜手术取关节内游离体，术中因灌注液外渗至腹腔引起腹间隔综合征而发生心脏骤停和低氧血症。本研究的不足之处：一是研究样本量较小；二是随访时间较短，平均26.8个月，术后长期临床疗效和髋关节退变情况仍有待进一步随访研究。

综上所述，THD往往合并一种或多种病理类型的关节内损伤，其中关节内游离体和髋臼盂唇撕裂最常见。髋关节镜治疗THD合并关节内损伤是一种微创、疗效满意、后遗症少的手术方法。