髌旁外侧入路膝关节置换术矫正外翻膝畸形的研究进展*

陶可王白成林剑浩周殿阁李虎**

（1.北京大学人民医院骨关节科关节炎诊疗中心，北京100044；2.德国萨尔大学洪堡医学院实验骨科研究所，萨尔州D-66424；3.北京大学医学部2013级八年制临床4班，北京100191）

骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎等常导致关节畸形，进展至终末期时往往需行全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）。临床上以股胫角度偏离解剖力线轴大于10°为外翻标准，其中10°～15°为轻度外翻，16°～30°为中度外翻，大于30°为重度外翻。髌旁内侧入路（medial parapatellar approach,MPA）进行TKA时虽然手术方式成熟，但仍然存在一定的缺陷；近年来，随着对髌旁外侧入路（lateral parapatellar approach,LPA）的深入研究，发现LPA在进行外翻膝TKA中有着独特的优势，尤其是对中重度外翻畸形矫正时的优势更为明显。

1 外翻膝手术入路的发展与近况

MPA是TKA的经典手术入路方式，自1940年出现膝关节假体后，MPA一直是内外翻膝TKA的主要入路方式。而LPA最早由Keblish于1991年提出，通过对79例外翻膝患者采用LPA进行TKA，发现LPA合乎生物医学的基本原理，手术更加直接，符合膝关节的解剖和生理结构，同时更好地保证了软组织的完整性，髌骨轨迹和对线稳定性良好，能够保留关节内侧血运，临床疗效较佳[1]。随后，Fiddian等[2]对LPA操作进行了简化和改进，且认为MPA对外翻膝患者TKA的效果比内翻膝差，MPA经常造成水肿，伤口愈合不良和僵硬，关节不稳定，外翻畸形复发和髌骨轨迹不良等问题，而简化改进后的LPA较为安全、有效。在对475例患者采用LPA时，Tsai等[3]发现，相对于MPA合并韧带松解，LPA虽未行韧带松解，但髌骨缺血和关节不稳等并发症的发生率明显减少，故指出LPA是一种安全且预后更好的新技术。最近，Stehlík等[4]将关节囊“Z”字切开成形术用于外翻膝治疗中发现，LPA能很好地松解外侧软组织，降低术后髌骨缺血和半脱位风险，有效解决髌骨轨迹和对线问题。近年来，学者们不断地对LPA进行改进（如利用胫骨结节截骨、拉花式方法松解髂胫束、苹果派成形、关节囊错层缝合等），使其在矫正外翻膝畸形中成为一种安全有效的手术方式。相对于传统的MPA，LPA的优势也越来越显著[5]。

2 LPA对外翻膝畸形矫正的优势

2.1 LPA优势明显

LPA是在膝关节偏外侧做切口，在切开关节囊前进行苹果派样延长，外侧关节囊“Z”字成形切开，在髌旁外侧将浅层及深层关节囊分层剥离，错层切开关节囊，松解髂胫束止点、外侧副韧带及腘肌腱，内旋胫骨平台，然后内翻髌骨[6]。

首先，Satish等[7]将经典的LPA（Keblish式）与外侧韧带“Z”字成形、四头肌腱切开及外侧韧带顺序松解延展等相结合以矫正32例患者膝关节的畸形。术中发现LPA便于组织松解，术后患者外翻角度从平均25°减少至4°，膝关节协会评分（KSS）从34分升高至95分，未出现假体失稳和翻修，指出LPA较符合膝关节自身生理状态，能保存后外侧膝关节的稳定结构且减少术后髌骨轨迹不良的发生，有利于植入假体的长期稳定，因而更适用于外翻膝畸形。其次，相比于MPA，LPA直接进入病变部位，外侧的暴露和松解同时进行。Kornilov等[8]发现，无论是MPA还是LPA，只需对髂胫束进行松解，60%患者的外翻程度就能明显下降，可见外侧软组织松解在矫正患者外翻畸形中的重要意义。通过对63例外翻膝关节进行长达11年随访后，Boyer等[9]发现，LPA能够让髂胫束得到自然松解，无需额外的组织松解就能达到力学平衡，同时能有效松解膝关节后外侧角，矫正胫骨的外旋畸形。此外，LPA未对内侧组织进行操作，保留了内侧的血供和组织结构，能有效减少髌骨缺血坏死的发生。早在1998年，Koudela[10]报道了重度外翻膝患者TKA的LPA手术方法，指出相比MPA，LPA对髌骨血流的影响更小，术后髌骨坏死的风险更低。随后，Nicholls[11]利用多普勒血流激光探测的方法验证了LPA确实能够减少TKA对髌骨血供的影响，而内侧软组织结构完整也有利于患者术后康复及保证术后膝关节的稳定性。再者，LPA尚能应用屈伸间隙测量器进行针对性的组织松解，避免松解过度或松解不够，而LPA与胫骨结节截骨相结合有助于矫正难治性外翻畸形。在对53例57膝RanawatⅡ级不能矫正的外翻膝患者进行回顾性研究时，Halidis等[12]发现，LPA联合胫骨结节截骨进行TKA临床疗效更显著。Burki等[5]对LPA联合胫骨结节截骨术的51例患者随访1年后发现，均未发生髌骨坏死、截骨处不愈合等现象，88%的患者获得良好结局。最后，由于软组织松解操作简单，LPA可以降低腓总神经损伤的风险。周殿阁等[6]对8例10侧严重膝关节外翻进行LPA探索，术中从侧面切开膝关节，松解髂胫束并进行苹果派延长，术后平均随访19.6个月，发现在矫正重症膝外翻时，LPA能有效松解外侧紧张组织，同时减少腓总神经损伤。Xue等[13]通过对15例外侧单间室骨关节炎患者从髌旁LPA进行外侧单间室膝关节置换的研究，指出LPA具有恢复快、并发症少及创伤小等明显优势。

2.2 LPA的不足与改进策略

LPA虽然有上述优点，但也有不足之处。第一，LPA时常存在髌骨内翻困难，容易出现髌腱拉伸甚至撕脱骨折的风险[6]。针对上述缺陷，可能的预防措施主要有：在手术过程中适当延长手术切口、袖套状剥离关节囊，将胫骨充分内旋，还可以去除部分股骨内髁骨赘来获得满意的髌骨内翻，必要时甚至还可以预先在胫骨结节上钉入1枚螺钉来预防髌骨撕脱。第二，外侧组织本来紧张度很高，置入假体后再次进行软组织覆盖和缝合困难。为解决这个问题，在LPA切开时于髌旁外侧距离髌骨2～4 cm将浅层及深层关节囊分层剥离，错层切开关节囊，外翻程度重者适当增加分层剥离的宽度，在缝合时将深层和浅层关节囊缝合；另外，Jiang等[14]通过对8例（9膝）进行手术改进，提出将髌下脂肪垫往髌腱方向靠拢，利用深筋膜瓣能够有效地关闭LPA的切口。

3 LPA或MPA的选择之争

在外翻膝的TKA中，MPA一直是经典的手术入路方式，具有技术成熟，操作简单等优点。外翻膝胫骨结节相对偏外，MPA髌骨外翻容易，且手术暴露较好[15]。Radulescu[16]通过对28例膝外翻患者TKA进行为期14个月的观察后指出，标准的MPA即使在中度外翻患者中也能有不错的疗效，因为MPA可以有效避免LPA可能导致的并发症。但如何进行软组织的有效松解和力学平衡甚为关键。Chou等[17]对83个外翻膝和1084个内翻膝进行了平均长达72个月的随访，回顾性总结发现外翻膝患者发生髌骨半脱位的比率多于内翻膝患者，需要组织松解的比率也远远大于内翻膝患者，认为外侧组织松解及软组织平衡是MPA入路矫正外翻膝畸形的成功关键。

然而，与LPA相比，MPA较难做到外侧组织的有效松解。首先，外翻膝的患者采用MPA，入路侧距离需要松解的外侧较远，因此显露后外侧角很困难，外侧组织松解困难。Aglietti等[18]早在1996年通过对67例外翻膝TKA的治疗发现，对外侧挛缩结构的有效松解能够让患者术后获得良好的稳定性，但MPA却很难对外侧组织进行满意的松解。其次，由于外翻膝外侧组织紧张度高，使用内侧入路对外侧组织进行松解时容易导致股四头肌、髌腱及外侧皮肤的血供障碍，导致髌骨坏死和软组织愈合不良。同时，由于外侧松解困难，程度不好把握，若松解不够容易导致不能完全矫正外侧结构挛缩导致的胫骨外旋，若外侧松解过度则容易导致术后关节不稳定[6,19]。Pape等[20]指出，在外翻膝中，内侧韧带被拉长，但外侧韧带和软组织存在不同程度的挛缩，MPA对内侧结构的破坏会加重内侧的松弛，从而加重胫骨的外旋，造成术后关节不稳定。

在随机对照研究中，Tonelli Filho等[21]通过对21例中度膝外翻患者进行MPA和LPA的对比研究发现，在随访过程中，LPA治疗的胫骨倾斜角度会更好。随后，Gunst等[22]通对424例轻度膝外翻患者分别采用MPA和LPA的对比研究指出，虽然两种手术入路方式效果相当，但LPA对于中度外翻膝患者是安全和有效的，这对于系统规模开展LPA无疑是很有利的。此外，Sekiya[23]对47例类风湿关节炎造成的轻中度外翻膝随机分为两组，分别通过髌旁MPA和LPA进行TKA，对比发现两组在手术前后的对线程度、手术时间、手术前的活动范围没有明显的差异，但术后LPA组活动角度达到了123.8°，MPA组只有109°。他们认为LPA能够直接对外侧紧张的软组织进行松解，比MPA损伤髌骨血管的可能性小，同时由于对股四头肌损伤小，LPA关节活动性明显好于MPA。以上研究结果也与Hirschmann等通过对76例外翻膝进行股内侧肌下方LPA联合胫骨结节截骨术组和对67例选择MPA组的患者术后随访2年的结果相一致[24]。

4 LPA更适合纠正中重度外翻膝畸形

随着对外翻膝诊治研究的不断深入，越来越多的学者发现，LPA更适合矫正中重度外翻膝（图1）。早在1997年，Lootvoet等[25]就对90例重度膝外翻采用LPA进行TKA的患者的术后效果进行回顾性分析，发现在膝外翻患者中采用LPA能够很好地恢复力线轴，并保证关节的良好活动性和稳定性。随后，Apos-tolopoulos等[26]通过对24例重度外翻膝进行LPA联合胫骨结节截骨的方法进行TKA，平均随访11.5年后指出，LPA能够促进膝关节的解剖复位，容易松解组织，通过胫骨结节截骨能改善髌骨对线，对于重度的外翻膝，外侧手术入路合并胫骨结节截骨效果良好。Boettner等[27]通过对222个中重度外翻膝进行TKA的患者进行了为期两年的随访研究，结果显示标准的软组织松解（松解髂胫束和后外侧复合体）对外翻膝角度大于25°者效果显著。相近地，Vaishya等[10]也报道了在重度外翻膝患者TKA的LPA手术方法，且推测这种手术方法更加符合生理，能够有效地松解髌骨的纵向支持韧带，更好地进行切口的全层完全关闭，有利于髌骨的正确复位和膝关节的力线平衡。近期，Niki等[28]对26例中重外翻膝患者通过LPA进行微创下全膝关节置换（MIS-TKA），发现LPA手术时间虽稍长，但患者术后7天的血红蛋白指数和VAS评分明显低于MPA患者。LPA的MIS-TKA和MPA的MIS-TKA在术后疼痛、临床分数（膝关节功能评分和HSS膝关节评分）、X线对线准确性和并发症发生的比率等方面相比，具有更大的优势。Nikolopoulos等[29]对44例外翻角度在15°～36°的中重度膝外翻患者进行LPA联合胫骨结节截骨术并与MPA进行对比研究，随访7年后发现两组在KSS评分方面没有显著的统计学差异，但前者在对线上偏差的发生率显著少于后者，作者认为对于重度膝外翻患者，LPA在预后方面显著优于MPA。

图1典型外翻膝畸形采用髌旁外侧入路纠正的病例术前X线片（A.外翻角度29.1°）、术中切口大体观察（B）以及术后X线片（C.外翻角度2°）

5 展望

对于外翻膝患者的TKA，MPA和LPA各有优势和不足[30]。MPA作为一种成熟的手术方法，具有操作简单、成功率高的特点，但其存在距离病灶侧较远、膝关节外侧角暴露不充分、内侧软组织松解过度导致术后稳定性差、破坏股四头肌和髌腱血运造成术后髌骨以及外侧软组织坏死等缺点。相比MPA，LPA能够直接对紧张的外侧结构进行充分有效的松解、保护内侧血运、减少术后关节不稳、避免腓总神经损害和髌骨坏死等并发症，而LPA引起的髌骨内翻困难，可通过延长手术切口、关节囊袖套状剥离、胫骨截骨及充分内旋胫骨平台等得以解决，术后伤口关闭困难也能通过“Z”字切开关节囊、苹果派成形及关节囊错层切开缝合等处理。因而，LPA逐渐成为一种安全有效的手术入路方式，对于中重度的外翻膝，LPA比MPA具有更大的优势，可能成为外翻膝未来的主导手术方式。