加速康复程序减少单侧全膝关节置换术围手术期失血和住院天数

黄晋旺米尔萨力江·亚森沈文晖张文通张雷夏庆王晓峰邵云潮*

（1.复旦大学附属中山医院厦门医院骨科，厦门361000；2.复旦大学附属中山医院骨科，上海200030）

随着老龄化的日益严重及国民生活水平的不断提高，全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）已在国内普遍开展。TKA患者普遍为老年人，其中相当一部分存在术前贫血，加之手术创伤、围手术期失血，容易导致术后贫血或贫血进一步加重，故增加了术后输血率[1-3]。在一组20308例关节置换患者的报道中，TKA患者术前贫血率为25.5%，术后贫血率为83.9%[4]。如果贫血得不到纠正会严重影响患者的预后，如增加术后感染率、延长住院时间、影响患者术后活动和术后康复、增加住院费用、升高术后致残率和死亡率[3,5]。因此，膝关节置换患者围手术期贫血的诊断与治疗尤为重要。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指在围手术期采用一系列经过循证医学证据证实有效的优化处理措施，使患者快速康复，以降低围手术期对患者造成的心理和生理创伤应激反应，从而减少失血量、减少并发症发生、缩短住院时间，提高手术安全性和患者舒适度，降低再入院风险及死亡风险，从而达到加速康复的目的[6,7]。

本课题组2016年11月以来，将加速康复处理措施应用于TKA患者。本研究回顾性总结和分析实施加速康复前后的情况，目的在于：①对比实施加速康复后减少失血的临床疗效；②加速康复减少患者术后住院天数。

1 资料与方法

1.1 病例纳入及排除标准

纳入标准：2015年9月至2017年7月，接受初次单侧TKA的关节炎患者。有完整的临床资料，随访时间超过3个月。

排除标准：①排除翻修、双侧同期、感染者；②血液系统疾病、凝血障碍者；③有氨甲环酸或低分子肝素使用禁忌证者。

1.2 一般资料

回顾性分析复旦大学附属中山医院骨科单个治疗组120例单侧TKA患者，2015年9月至2016年9月的60例患者围手术期采用传统管理（常规组），2016年11月至2017年7月的60例患者实施加速康复管理（ERAS组）。特别说明：2016年10月因加速康复实施过程协调存在部分差异，故剔除当月患者。两组患者的围手术期管理措施见表1。

表1两组患者围手术期管理措施

1.3 手术资料

所有手术由同一组医生完成。患者均由麻醉骨科小组采用气管插管全身麻醉+股神经、闭孔神经阻滞麻醉。手术均采用标准膝前正中切口，髌旁内侧入路。所有患者均采用美国Smith&Nephew公司GenesisⅡ后稳定型膝关节假体，均未行髌骨表面置换。常规组截骨前均使用气囊止血带，压力设置为60 kPa；加速康复组未使用气囊止血带，严格施行围手术期管理策略。常规组和加速康复组均放置关节腔内引流管，缝合切口并加压包扎。

1.4 术后处理

所有患者引流管于术后第1天上午活动膝关节后换药、拔除。均按照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》进行正规抗凝治疗[8]。术后第1天复查血常规，结合临床症状评判是否贫血给予治疗。

1.5 观察指标

术前测量患者的身高、体重，计算出体重指数（body mass index,BMI），BMI=体重/身高2（kg/m2）。

按Nadler等[9]和Good等[10]的计算方法计算出相关血量。所有患者术前血容量（BV）、术后第1天血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）、总失血量。

①术前血容量=K1×身高3（m3）±K2×体重（kg）±K3

其中：男性K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。

②总失血量=1000 ml/L×BV×（Hb术前-Hb术后）/Hb术前；Hb丢失=Hb术前-Hb术后；Hct丢失=Hct术前-Hct术后

两组患者术后均放置引流管，均于术后第1天上午拔除，并记录引流量。

术中出血＋隐性失血量=总失血量-引流量。

输血需求：Hb＜70 g/L或者Hb：70～100 g/L的患者出现严重贫血症状。

比较两组患者总住院天数，术前住院天数及术后住院天数。

1.6 出院标准

参考国内外膝关节置换相关的临床经验制定出院标准：①精神、睡眠、饮食及大小便正常，生命体征平稳，无发热；②伤口干燥、无红肿、渗液、流脓等感染征象；③患膝关节主动活动度达：伸直≤5°，屈曲≥90°，肌力≥4级；④下地活动时VAS评分≤3分；⑤独立使用助行器，一次行走距离≥30 m；⑥掌握出院后口服镇痛、抗凝药物方法和康复锻炼方法。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计数资料的显著性检验采用卡方检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，显著性检验采用t检验。检验水准α值取双侧0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象纳入结果

分析2015年9月至2017年7月在本组行TKA患者共140例（其中14同期双侧TKA被排除；常规组1例血液系统疾病，2例缺术前血常规；ERAS组1例翻修，1例血小板减少，1例凝血功能异常）。最终共有120例患者入组，常规组和加速康复组各60例。

2.2 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料：年龄、性别、体重、身高、BMI、合并疾病数量、术前血容量、血红蛋白和血细胞比容比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组患者一般资料比较（n=60，±s）

表2 两组患者一般资料比较（n=60，±s）

注：at检验，bχ2检验

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2.3 两组患者术后检测指标和失血量

患者术后第1天复查血常规，两组Hb术后、Hct术后、Hb丢失、Hct丢失、引流量、术中出血＋隐性失血量、总失血量比较，差异具有统计学意义（P＜0.001，表3）。

2.4 两组患者术前住院天数、术后住院天数和总住院天数比较

两组患者术后住院天数和总住院天数比较，差异具有统计学意义（P＜0.001）。两组术前住院天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

对于TKA，贫血是临床医师关注的重点问题之一，相当一部分患者术前存在贫血，加之手术创伤、围手术期出血，容易导致贫血加重或术后贫血，故围手术期的血液管理和如何减少手术失血尤为重要。

研究表明贫血严重影响TKA患者的预后，可增加术后异体输血率、提高围手术期感染风险、延缓术后早期康锻炼、延长住院时间、增加术后并发症和死亡风险[2,3,11]。本研究中所有患者均未行输血治疗，输血率为0%，降低了输血风险，减少了输血并发症。两组患者术前Hb平均为125 g/L，有利于降低围手术期感染风险。国外学者Gruson等[12]研究已证实，当Hb术前在120～130 g/L时患者手术部位感染率最低（0.84%），当Hb术前≤100 g/L时患者手术部位感染率最高（4.23%）。从本研究数据中可见ERAS组Hb丢失明显少于常规组，ERAS组Hb术后平均为111 g/L。较高的Hb有助于患者早期康复，缩短术后住院时间，Raut等[13]研究表明围手术期Hb水平与术后住院时间存在负相关关系。Spahn[14]和Beattie等[11]研究表明术前、术后贫血均显著增加术后死亡率。Lawrence等[15]回顾性分析5793例骨科手术患者，认为手术后较高的Hb水平有助于提高患者术后功能恢复。Zhu等[16]证实围手术期高蛋白营养支持，可以提高白蛋白水平，有助于降低手术风险和减少术后并发症的发生。Yun等[17]研究表明术中控制性降压，即收缩压控制在90～110 mmHg或平均动脉压降至基础血压的70%（60～70 mmHg），能有效减少术中出血。氨甲环酸在围手术期的使用，已被证实可发挥止血作用，有效减少围手术期出血及降低输血率[18,19]。目前，ERAS模式管理下，通过术前高蛋白饮食，贫血患者给予促红细胞生成素+铁剂促进造血，术中应用氨甲环酸和控制性降压，优化手术流程等方法已能较好地控制围手术期出血，提高围手术期Hb水平，能有效降低术后贫血发生率和输血率[20]。随着ERAS模式不断在关节置换中的应用，患者围手术期出血量得到了更好的控制，围手术期输血率、输血量已明显减少，但如何进一步减少围手术期出血仍是ERAS关注的重点内容。

表3两组患者术后检测指标和失血量比较（n=60，±s）

表3两组患者术后检测指标和失血量比较（n=60，±s）

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表4 两组患者住院时间比较（n=60，±s，d）

表4 两组患者住院时间比较（n=60，±s，d）

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大量研究表明[16,21,22]ERAS缩短TKA术后住院时间，但缩短术后住院天数报道参差不齐，ERAS术后住院天数在2～8.5 d之间，常规管理术后住院天数在3～13 d之间。本研究中，ERAS组术后住院时间为4.4 d，较常规组缩短2 d，这与以往研究均证实加速康复程序在同样出院标准里，缩短了患者术后得住院时间[16,23]。大量数据证实快速康复程序在缩短术后住院天数的同时并不增加患者术后早期、中远期并发症和再次入院率[2,21,24]。加速康复程序是多学科、多方面管理的措施，全面有效的实行能够有效降低围手术期患者的创伤应激，减少失血量和并发症的发生，缩短住院时间，提高手术安全性和患者舒适度，降低再入院风险及死亡风险。

综上，快速康复程序可明显减少初次TKA患者的出血量、缩短术后住院时间，有助于患者术后早期的功能锻炼，提高患者满意度，提高医疗资源的使用率，降低患者医疗费用。本研究不足之处为回顾性研究且样本量较少，接下来需要设计随机对照研究，进一步收集临床资料，延长随访时间，进一步优化加速康复程序及管理方案，以做到更快速、更高效，使患者从中获益更多。