加速康复外科（ERAS）在全髋关节置换术中的安全性及有效性：meta分析

唐冲 刘正 吴四军 张清华 刘家帮 裴征 关振鹏

（北京大学首钢医院骨科，北京100144）

随着老龄化社会的进展，我国髋骨关节炎日益增加，严重影响老年患者的生活质量，而全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是目前治疗该病最主要的手术方式，在我国以25%～30%的速度逐年递增[1]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是丹麦医师Kehlet最早提出并开始应用于临床[2]，包括术前宣教、营养状况最佳化、标准化麻醉镇痛、术后康复等多项围手术期管理的综合优化，其目的是降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度[3-5]。ERAS在THA中的重点在于提高手术技巧和优化围手术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）等[6]。虽然国内外学者在THA中已逐渐广泛开展并逐步改进ERAS，但尚无较全面评估ERAS优势的系统评价或meta分析。本研究采用meta分析的方法，全面检索、系统评价ERAS在全髋关节置换术中的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 文献检索

参考Cochrane协助网的检索策略，计算机检索Pubmed、OVID、Embase、Cochrane Library、Medline、Science Direct、Wiley online library、中国知网、万方、维普等数据库检索有关ERAS在全髋关节置换中应用的文献。采用主题词、自由词以及两者相结合的方式，检索词：enhanced recovery after surgery（ERAS）、fast-track surgery（FTS）、rapid recovery、accelerated recovery、total hip arthroplasty（THA）、total hip replacement（THR）、加速康复外科、快速康复外科、全髋关节置换术等。语言为英文和中文，检索时间为建库至2017年12月。

1.2 纳入标准

①研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）；②研究对象：择期行THA的成年患者；③干预措施：ERAS组采用ERAS理念进行围手术期管理，对照组采用传统的围手术期管理；④结局指标：住院时间（length of stay,LOS）、并发症、再住院、二次手术及死亡率等。

1.3 排除标准

①缺少结局指标；②急诊手术、非择期手术、半髋关节置换术；③重复发表的文献；④综述、个案报道、摘要；⑤年龄在16岁及以下儿童。

1.4 数据提取及处理

两名研究者精读全文后独立提取，数据主要包括：第一作者姓名、发表年限、文献类型、样本量、干预措施、结局指标，并统计制表。其中对于用中位数、四分位数间距及全距范围表示的数据，运用Hozo方法进行转换[7]，再纳入数据分析。

1.5 文献质量评价

根据Cochrane系统评估手册[8]中的偏倚风险评估工具评估，包括随机序列的产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、研究结果盲法评价、结果数据的完整性、选择性报告、其他偏倚，按每个条目发生偏倚风险的可能性，分为低风险、高风险、风险不清楚。质量评价由两位研究者独立进行，如遇分歧则通过讨论或由第三方裁决。

1.6 统计学方法

运用Review Manager 5.3统计软件进行meta分析，结果用森林图表示。对资料进行合并进行异质性检验，若数据间无明显异质性（I2≤50%），采用固定效应模式；若有异质性（I2＞50%），分析异质性，若无法去除异质性则采用随机效应模式；利用漏斗图分析文献发表偏倚。计量资料采用均数差（mean difference,MD）或标准化均数差（standardized mean difference,SMD）及其95%可信区间（confidence interval,CI）表示，二分类变量采用风险比（risk ratio,RR）及其95%CI为分析指标。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得相关文献847篇，其中Pubmed 462篇、Embase 51篇、OVID 43篇、Science Direct 92篇、Medline 27篇、Wiley online library 33篇、Cochrane library 12篇、中国知网68篇、万方42篇、维普17篇，通过剔除重复文献、阅读题目及摘要、全文复筛后，最终纳入6篇文献[9-21]。文献筛选情况详见图1。6篇文献中包括2086例患者，其中ERAS组691例，非ERAS组（对照组）1395例（表1）。两组的基线信息无明显差异。

2.2文献质量评价

本研究采用Cochrane推荐的偏倚风险评估工具进行文献质量评估[8]。质量评价结果显示，3篇文献[10,11,13]描述了随机序列产生的方式，属于低风险，其中仅2篇[10,11]报道了分配隐藏。而6篇文献均未对研究者及受试者实施盲法进行描述，但其中4篇文献[9,10,11,13]报道了研究结果的盲法评价；在随访偏移、报告偏移和其他偏倚方面总体属于低风险（图2）。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 住院时间：本研究纳入的6篇RCT均报道了住院时间（LOS），其中4篇[9,10,13,14]描述为均值±标准差，1篇[11]描述为中位数及全程范围（采用Hozo法转换后纳入meta分析），1篇[14]仅为中位数，故共5篇文献纳入meta分析。共计735例患者，其中ERAS组367例，对照组368例；异质性检验I2=97%，故选择随机效应模型；meta分析结果显示，ERAS组可显著缩短住院时间，两组存在显著统计学差异（MD=-2.55，95%CI：-2.82～-1.28，P＜0.0001，图3A）。

2.3.2 并发症：本研究纳入的3篇RCT文献[9,13,14]对术后并发症进行了统计，共涉及614例患者，其中ERAS组309例，27例（8.7%）出现术后并发症；对照组305例，34例（11.1%）出现术后并发症；两组的异质性检验I2=0%，故选择固定效应模型。Meta分析结果显示，两组患者术后并发症发生率无显著性差异（RR=0.79，95%CI：0.79～1.27，P=0.32，图3B）。

表1纳入6篇RCT文献的基本信息

2.3.3 输血：本研究纳入的3篇RCT[11-13]报道了术后输血情况，共989例患者，其中ERAS组353例，28例（7.9%）发生输血；对照组636例，97例（15.3%）发生输血；两组的异质性检验I2=2%，故选择固定效应模型。Meta分析结果显示，ERAS组可显著减少输血事件，两组存在显著统计学差异（RR=0.51，95%CI：0.34～0.77，P=0.001，图3C）。

2.3.4 恶心：本研究纳入的3篇RCT文献[10,13,15]对术后恶心进行了统计，共涉及598例患者，其中ERAS组302例，36例（11.9%）发生术后恶心；对照组296例，77例（26.0%）发生术后恶心；两组的异质性检验I2=75%，故选择随机效应模型。Meta分析结果显示，两组患者术后恶心的发生率无显著性差异（RR=0.50，95%CI：0.23～1.08，P=0.08，图3D）。

2.3.5 其他：本研究中2篇RCT文献[9,11]对患者术后疼痛进行了比较，均发现术后2～6 d内ERAS组和对照组的VAS评分无显著统计学差异，但Gulotta等[9]发现ERAS组术后的镇痛药物应用显著少于对照组。2篇文献[9,13]对再入院进行了比较，Yang的研究[13]发现ERAS组和对照组90 d的再入院率分别为5.0%、7.0%，无统计学差异。Gulotta等[9]发现两组术后1年的再入院率亦无明显差异，且二次手术率也无明显差异。1篇文献[13]对ERAS组和对照组的术后死亡率进行了对比，提示两组间无明显统计学差异。

图2文献偏倚风险评估

图3 ERAS组与对照组的住院时间（A）、并发症发生率（B）、输血情况（C）、术后恶心发生率（D）比较

3 讨论

丹麦医师Kehlet于20世纪90年代提出了加速康复外科（ERAS），其最初运用于胃肠外科，继而发展到妇产科、心胸外科及泌尿外科等科室。随着关节外科的迅猛发展以及髋关节人工关节置换术的日益增加，国内外越来越多的骨科医师意识到了ERAS降低手术应激反应、减少并发症、缩短住院时间、降低医疗费用、促进功能恢复的优势[15-17]。目前ERAS已广泛应用于全髋关节置换术的围手术期管理，其中Jørgensen 等[18-21]证实ERAS 对于高龄、2型糖尿病、吸烟、酗酒等患者的全髋关节置换具有良好的效果，Krenk等[22]进一步表明ERAS可明显减少高龄患者THA术后谵妄、意识障碍的发生率。而Van Den Eeden等[23]甚至将THA开展为日间手术，使LOS降至仅为26小时，30天并发症及再入院率仅为6%、2%，表明ERAS在THA中具有巨大的应用优势，但目前仍缺少全面评估ERAS在THA中系统评价或荟萃分析。

本研究共纳入6篇关于全髋关节置换术应用ERAS的RCT，作者包括美国、英国、丹麦、中国等国籍，语言包括英文和中文，纳入文献较全面、无明显发表偏倚。本研究中对5篇文献住院时间进行了荟萃分析，提示ERAS组较传统对照组缩短住院时间2.55 d，两组存在显著统计学差异（MD=-2.55，95%CI：-2.82～-1.28，P＜0.0001）。但两组间存在显著异质性（I2=97%），我们考虑THA围手术期的ERAS管理差异以及样本量差异可能是导致异质性的主要原因。同时ERAS组的输血率仅为7.9%，明显优于对照组（P=0.001），这可能与THA中氨甲环酸的应用相关，同时减少术中出血及术后隐性失血，降低了输血事件的发生[24,25]。另外，ERAS组并没有增加患者术后并发症、疼痛、恶心等不良事件的发生，Gulotta和Yang等亦发现ERAS并不增加再住院、二次手术以及死亡率的风险，这些可能与超前镇痛、多模式疼痛管理、术后早期功能锻炼以及远程医疗支持相关[26-29]；但Khan等[30]研究了6000例接受THA/TKA治疗的患者，ERAS不仅能显著缩短住院时间、降低输血，也可明显降低二次手术、心脑血管意外及死亡率等。故研究表明ERAS在THA中的应用是安全、有效的，可以加快患者术后康复，缩短住院时间，减少输血事件，同时并不增加术后并发症等不良事件，但是否能有效降低二次手术及死亡率还需更多的随机临床对照试验的进一步验证。

本次研究时关于ERAS在THA中的第一个荟萃分析。我们通过广泛的检索相关数据库后提取到了6篇RCT文献进行meta分析，确保了科学研究的真实性及可靠性。但本研究也有一定局限性：本研究仅限制纳入英文及中文文献，没有其他语种的文献，存在一定的选择性偏倚；纳入研究标准较严格，排除了部分质量尚可的RCT研究；纳入研究文献数量较少，存在一定的偏倚，需有更多的RCT研究进一步佐证ERAS的优势。但是本次荟萃分析再次阐明了ERAS理念，ERAS可减轻手术创伤的应激反应，缩短住院时间，减少输血事件，提高医疗质量及患者满意度；证实了ERAS管理模式在全髋关节置换术围手术期的安全性和有效性，拥有良好的应用前景，并临床工作提供了最佳的循证医学证据。我们希望ERAS理念进一步扎根于每一位临床骨科医师心中，使ERAS理念贯穿于整个诊疗过程，在未来的医疗工作中给更多的THA患者带来福音。