视频鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗真菌性上颌窦炎的临床效果

符 润

广东省雷州市人民医院五官科,雷州 524200

真菌性上颌窦炎在临床上较为常见,若治疗不当或久治不愈可能会发展为恶性,威胁患者的生命安全。对于真菌性上颌窦炎,临床以手术治疗为主;但由于上颌窦本身解剖结构复杂,传统手术视野暴露不佳,尤其是底壁和下壁的部位常观察不到,导致病变清理不彻底,术后复发率高[1]。本研究通过对真菌性上颌窦炎患者临床资料进行整理,探讨视频鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月—2018年5月广东省雷州市人民医院接收的70例真菌性上颌窦炎患者。纳入标准:患者均行手术治疗;经医院伦理委员会批准,患者均知情同意。排除严重心肺功能不足和肝肾功能不足患者、上颌窦恶性病变者、伴有严重畸形感染等患者。将入选者随机分为中鼻道上颌窦开窗术组(n=35,采取中鼻道上颌窦开窗术治疗)与经泪前隐窝入路组(n=35,采取经泪前隐窝入路治疗)。经泪前隐窝入路组中,女15例,男20例,年龄30～60岁,平均(46.54±2.54)年,病程1～4年,平均(2.61±0.32)年;中鼻道上颌窦开窗术组中,女15例,男20例,年龄31～62岁,平均(46.61±2.15)年,病程1～5年,平均(2.81±0.52)年。在年龄、性别、疾病类型等资料上,两组患者比较无明显差异性(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

患者均在全麻气管插管下进行手术,对患者的心电图、血氧饱和度、血压和脉搏进行常规监测,建立静脉通道。0.1%肾上腺素棉片置入,使鼻腔黏膜收缩,将0°鼻内镜插入,切除鼻腔内病变。若鼻中隔偏曲,则予以纠正,行鼻中隔成形术。若上颌窦口闭锁则予以开放处理。经泪前隐窝入路组手术方法:于下鼻甲前缘的上方,沿着鼻底从上至下弧形切开,切透黏膜触及骨面,剥离鼻腔外侧壁黏膜,使下鼻甲骨缘暴露。剪断下鼻甲根部,使骨性鼻腔外侧壁暴露,使用电钻、咬骨钳将鼻腔外侧壁骨折去除。术中辨认并保护好鼻泪管,对鼻泪管进行游离,形成膜性鼻泪管下鼻甲瓣并予以内移,使上颌窦腔充分暴露,将上颌窦内病变组织彻底切除,术腔清理后,使鼻腔外侧壁黏膜瓣复位,对切口进行缝合。术毕常规填塞术腔。中鼻道上颌窦开窗术组行中鼻道上颌窦开窗术,向内折移中鼻甲,宽敞中鼻道,针对头端肥大的中鼻甲可利用冠状位或者矢状位切除其部分中鼻甲前端,清除钩突,扩大上颌窦口,向后开放保存上颌窦内侧壁,术中防止蝶腭动脉及其血管分支出血。向前咬除骨质不可超出1 cm,防止骨性鼻泪管受损,随后利用美敦力动力系统修复开口黏膜,选择70°内镜下探查患者上颌内部,通过弯头吸引器清除上颌窦内真菌性病变组织,按照病变范围选择合适器械清除上颌窦内各角落真菌团块。术毕用膨胀海绵填塞术腔。两组术后48 h将鼻腔内海绵拔除,术后使用黏液促排剂、鼻喷激素和抗生素治疗。术后第4天起行鼻腔清理鼻腔灌洗。术后1个月内每1～2周行鼻腔清理及灌洗,出院后1～3个月继续使用黏液促排剂和鼻喷激素。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、住院时间、术后2 d疼痛及术中出血量。术后疼痛用视觉模拟量表评定,分值范围0(无痛)～10分(剧痛)[2]。观察患者的并发症发生情况,并对患者随访1年。疗效评定标准[3]:显效,手术后患者症状体征均消失,上颌窦窦腔无脓性分泌物,黏膜上皮化,无复发现象;有效,患者治疗后症状明显改善,窦腔黏膜肥厚或肉芽组织形成,部分区域水肿,有少量脓性分泌物;无效,上颌窦内病变复发,症状体征未发生明显变化。本研究将有效、显效归纳为临床有效。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术相关指标对比

相比于中鼻道上颌窦开窗术组,经泪前隐窝入路组术中出血量明显减少,住院时间明显要缩短,疼痛评分明显降低(均P<0.05),见表1。

表1 手术相关指标对比(n=35)

2.2 疗效对比

经泪前隐窝入路组患者临床疗效明显优于中鼻道上颌窦开窗术组(P<0.05),见表2。

表2 疗效对比(n=35, %)

2.3 并发症及复发情况对比

经泪前隐窝入路组并发症发生率为5.71%,复发率为2.86%,均较中鼻道上颌窦开窗术组明显降低(P<0.05),见表3。

表3 并发症及复发情况对比

3 讨论

上颌窦为四组鼻窦中最大者,是一个底在上方的椎体,平均容积为13 mL。以往临床治疗多采取鼻外根治性手术或鼻侧切开术式等,但这些术式手术范围比较大,术后可出现面部肿胀、瘢痕增生、术后恢复延迟、眶下神经分布麻木等[4];且手术术野暴露不理想,难以彻底清理病变,术后复发的概率较高。

现阶段,随着微创技术的快速发展,以及医疗技术的进步,视频鼻内镜下根治手术逐渐应用于临床,已经逐步替代了常规的Caldwell-Luc术。研究报道指出,应用视频鼻内镜下经泪前隐窝入路手术,视野暴露充分,能观察到泪前隐窝、齿槽隐窝等既往手术观察不到的地方,通过下鼻甲和鼻泪管的移位,既能充分暴露视野,又可保护下鼻甲、鼻泪管及鼻甲,使之能最大程度得以保留,从而维持泪道及鼻腔解剖形态及功能,相比于传统手术具有显著的优势,且手术不需要更换角度镜,能在0°内镜下完成,避免术中频繁地换镜,该术式局麻或全麻下均可完成,因而在基层医院也能开展[5]。大多数学者的研究结果显示,上颌窦自然口进路难以显露患者上颌窦前壁、前下壁,常规手术器械通过自然开口路无法达到,明显增加治疗难度。其中中鼻道上颌窦开窗术虽然能够处理大部分上颌窦中病变,但上颌窦解剖结构较为复杂,且骨块不规则,加上目前临床上的医疗器械无法达到上颌窦中各角落,利用中鼻道开窗口无法处理各个空间[6-8]。本研究结果显示,经泪前隐窝入路组患者术中出血量较中鼻道上颌窦开窗术组明显减少,术后疼痛明显减轻,住院时间明显缩短,与中鼻道上颌窦开窗术组比较均有明显差异性(P<0.05);同时,经泪前隐窝入路组临床有效率明显高于中鼻道上颌窦开窗术(P<0.05),并发症显著减少,明显少于中鼻道上颌窦开窗术组(P<0.05),复发率为2.86%,明显低于中鼻道上颌窦开窗术组(P<0.05),提示真菌性上颌窦炎采取视频鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗,疗效显著,且术后恢复快,疼痛轻,术后并发症少,复发率低,与文献报道的结果一致[9]。另外,在手术入路时,为减少手术切口出血,应将肾上腺素及生理盐水注射于切口位置;鼻泪管在处理时,最好使用电钻,操作应精细,从而最大程度减轻膜性鼻泪管受损。本组中,患者术后无溢泪,无鼻泪管损伤病例;术中若要扩大视野,可将入路适当地扩大;在处理内翻性乳头状瘤时,可磨除部分骨质,并将黏膜和病变组织彻底切除,以减少疾病复发率。

综上所述,真菌性上颌窦炎采取视频鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗,疗效显著,且术后恢复快,并发症少,值得于临床推广。