中药治疗2型糖尿病合并社区获得性肺炎的荟萃分析

2019-07-20陈晨刘贝

上海医药 2019年12期

陈晨刘贝

摘要目的：探讨中药治疗2型糖尿病合并社区获得性肺炎的效果。方法：计算机检索考克兰图书馆（Cochrane Library）、PubMed医学文献检索服务系统、中国知网（CNKI）、维普资讯网（VIP）和万方数据知识服务平台，搜集中药治疗糖尿病合并社区获得性肺炎的临床随机对照试验，其中中草药或中草药联合西药治疗为观察组，单纯西药治疗为对照组。用Cochrane风险偏倚评估工具评价研究方法学的质量并提取有效数据，RevMan 5.3软件进行合并分析。结果：符合纳入标准文献9篇，共578例病例，观察组291例，对照组287例。各研究间无异质性，结果稳定可靠，不存在明显的发表偏倚（P>0.05）。观察组的临床治愈合并OR（95%CI）=2.58（1.87～3.68），疗效优于对照组（P<0.05）。结论：中药治疗2型糖尿病合并社区获得性肺炎具有较好得效果，安全可靠，值得推广。

关键词糖尿病；社区获得性肺炎；中药

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）12-0029-04

Meta-analysis of TCM in treatment of type 2 diabetes with community-acquired pneumonia

CHEN Chen1， LIU Bei2（1. Department of Traditional Chinese Medicine， Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China； 2. Department of Traditional Chinese Medicine， Longhua Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200232）

ABSTRACT Objective： To investigate the therapeutic effect of traditional Chinese medicine（TCM） on treating type 2 diabetes mellitus complicated with community acquired pneumonia. Methods： The clinical randomized controlled trials on Chinese herbal medicine in treatment of type 2 diabetes mellitus complicated with community-acquired pneumonia were retrieved from Cochrane Library， PubMed medical document retrieval service system， CNKI， VIP， and Wanfang data knowledge service platform. The observation group was treated with Chinese herbal medicine or Chinese herbal medicine combined with Western medicine. The control group was treated with Western medicine alone. Methodological quality of the studies was evaluated using the Cochrane risk bias assessment tool to extract valid data. The meta-analysis was performed using RevMan 5.2 software. Results： According to the inclusion criteria， 9 studies were included with 578 cases（291 in the observation group and 287 in the control group）. There were no heterogeneity and significant publication bias among the studies（P>0.05）. The combined OR of the observation group was 2.58（1.87～3.68）（95% CI）（P<0.05） indicating that the combination of traditional Chinese medicine with Western medicine was effective on type 2 diabetes mellitus complicated with community-acquired pneumonia. Conclusion： Traditional Chinese medicine has a good effect on treating type 2 diabetes mellitus complicated with community-acquired pneumonia. It is safe and reliable and worthy of promotion.

KEY WORDS diabetes； community-acquired pneumonia； traditional Chinese medicine

我國糖尿病（diabetes mellitus，DM）人数在近几十年来呈数倍攀升，2010年的调查预警我国糖尿病患病率已在全球范围内居高不下。2型糖尿病是以胰岛素产生和作用障碍为表现，血糖水平升高为特征的慢性代谢性疾病。糖尿病发病与自身免疫有关，长期高血糖又利于细菌的生长繁殖，而且糖尿病合并各种并发症使机体对感染的抵抗力下降，白细胞功能受损、趋化、吞噬、杀菌功能降低，更易受细菌侵袭[1]。社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）指在医院外因各种原因引发的肺部感染，包括平均潜伏期内发病的已入院患者，发病率及死亡率较高。2型糖尿病患者是CAP的高危人群，合并CAP的糖尿病患者血糖控制难度高，还会影响抗生素治疗。两种疾病相互影响，形成恶性循环，增加患者病死率。因此，寻找有效方案治疗2型糖尿病合并CAP有着重要意义[2]。

1 资料与方法

1.1 文献检索

中文检索词为“糖尿病、CAP、中药、草药、中草药、随机对照试验”等，英文则为“diabetes mellitus、community-acquired pneumonia、traditional Chinese medicine”等，检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普资讯网（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed数据库、考克兰图书馆（The Cochrane Library）、EMbase数据库。并将主题词与关键词结合，进行全面检索，检索时间截至2017年12月。

1.2 文献选择

纳入标准：（1）随机对照试验、盲法半随机对照试验；（2）研究对象为2型糖尿病合并CAP患者，符合中华医学会呼吸学制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2006年）诊断标准，地域不限；（3）干预措施观察组为中草药或中草药联合西药治疗，对照组为单纯西药治疗；（4）临床疗效评价标准主要依据《抗菌药物临床研究指导标准》，根据患者临床症状改善情况进行综合性评价，主要分为4个等级，分别为痊愈、显效、进步和无效，据此计算临床痊愈率和临床有效率，用指标OR及95%可信区间（95%CI）衡量。排除①合并恶性肿瘤、活动性肺结核者；②合并多器官严重疾病、精神疾病或不愿配合者；③合并严重心、肝、脑、肾等疾病者；④糖尿病酮症酸中毒者；⑤治疗期间擅自服用其他药物或接受其他治疗可能影响本次研究结果者；⑥研究设计方法不甚合理；⑦数据收集不完整、统计方法不严谨，文献纳入不规范；⑧未涉及临床研究的综述类文章以及重复发表文献；⑨文章信息不全的专题会议论文。

1.3 资料提取

由2人根据纳入和排除标准独立筛选、评价和提取文献主要信息，对有分歧且无法协商解决的文献由第3名评定人员介入进行公正合理地评判。文献提取信息包括：第1作者，观察组和对照组样本数量，研究对象年龄、性别等基本特征，干预措施的主要内容（使用何种药物、每次服药量、服药时间和疗效观察时间节点等）。

1.4 质量评价

采用Cochrane系统评价员手册5.1.0评价随机对照试验的偏倚风险，包括随机分组方法（随机数字表法、抽签决定法和密封信封法等）、随机分配方案的隐藏、是否遵循研究者和受试者双盲原则、分析研究结果时是否符合盲法标准、统计数据是否有所缺失、研究结果是否有所保留、是否存在其他偏倚及其产生的主要原因。偏倚风险图和偏倚情况总结图皆由RevMan 5.3软件绘制完成。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.3和STATA 12.0软件进行荟萃分析。分类资料以比值比（odds ratio，OR）或相对危险度（relative risk，RR）为效应分析统计量，定量资料采用均数差（mean deviation，MD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD），两者可信区间均为95%CI。采用卡方检验分析研究结果间异质性，以α=0.1为临界点，异质性大小采用I2进行定量评判，取值范围为0%～100%，数值越高则异质性越大，其中25%为异质性较低，50%为异质性中等，75%为异质性较高。若I2≤50%则表明异质性在Cochrane系统评价中较为合理，采用固定效应模式进行荟萃分析；若I2≥50%，则应先排除各项影响因素，再采用随机效应模式进行荟萃分析。研究结果异质性明显时宜采用亚组分析或敏感性分析，亦或是单纯描述性分析，若需进一步评估结果是否稳定，宜采用敏感性分析加以验证。若纳入研究的样本量较大，则发表性偏倚用漏斗图、Begg秩相关和Egger线性回归法进行定量检测，并以α=0.05作为临界点。

2 结果

2.1 纳入文献概况及偏倚风险评价

初步检索获得509篇文献，去除重复发表文献196篇，再根据纳入和排除标准进一步筛选去除304篇，最终纳入文献9篇[3-11]，共578例研究对象，其中观察组291例，对照组287例。所纳入研究基本特征如表1所示。所有研究均提及了随机，但仅有1篇文献提及具体随机分组方法；所纳入文献皆未对盲法进行描述，也未阐述其他可能影响研究结果的偏倚因素；所有研究均不存在数据缺失，研究结果均予以公示。偏倚风险结果见图1。

2.2 结果

2.2.1 异质性检验

观察组291例中临床治愈149例；对照组287例中临床治愈86例；异质性分析结果为：χ2=1.87，df=8，P=0.98，I2=0%，提示各研究之间无异质性，可采用固定效应模型统计及合并效应值，结果如图2所示。中藥治疗2型糖尿病合并CAP临床治愈的合并OR=2.58（95%CI：1.87～3.68），提示中药治疗2型糖尿病合并CAP临床治愈效果优于单纯西药治疗，差异有统计学意义（Z=5.25，P=0.00001）。敏感性分析主要用于检验荟萃分析结果的稳定性及异质性是否为某一单因素造成，结果显示此次荟萃分析所有纳入文献大致都在范围内，结果稳定可靠。

2.2.2 发表偏倚检测结果

绘制漏斗图，结果显示散点对称性良好，所有点皆分布在可信限以内，详见图3。采用Begg秩相关法对发表偏倚进行定量检测，结果显示Z=-0.1，P=1，P>0.05；采用Egger线性回归法对发表偏倚进行定量检测后显示t=0.03，P=0.975，P>0.05，两种方法皆表明不存在明显发表偏倚（表2）。

3 讨论

本次研究纳入文献皆为中药治疗2型糖尿病合并CAP的临床观察类文章。经过质量评价，综合各方面分析，结果提示，比起单纯西药，联合中药治疗2型糖尿病合并CAP有一定的疗效。由于文献均未报道联合治疗对副作用的改善效果，无法进行合并，还需进一步观察。此次研究纳入文献质量普遍较低，9篇文献中，仅有1篇详细阐述了随机分组方法，且9篇文献均未对盲法使用情况进行说明，从而难以得出较高质量的证据。在今后临床研究中，亦可用盲法，得到的结果更有说服力；由于研究的干预措施为中药，所以本次研究仅纳入了中文文献，未涉及英文文献，大大影响了研究结果可靠性，在以后研究中可进行多中心、大样本随机双盲对照试验。

近年来糖尿病发病率急剧增长，常合并多种急慢性并发症，感染是糖尿病最常见并发症之一。在同等环境及条件下，糖尿病患者较非糖尿病更容易發生感染，其中呼吸道感染占重中之重[12]。社区获得性肺炎是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其发病率与年龄、生活习惯、基础疾病直接相关，糖尿病合并CAP较为常见。2型糖尿病患者合并肺炎可导致血糖更难以控制，病情加重，是糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷等急性并发症的常见诱发因素。糖尿病血糖控制不佳又导致感染反复不愈，延长抗生素使用时间和患者住院天数，两者形成恶性循环，相互影响。与此同时，糖尿病合并社区获得性肺炎患者易合并其它相关并发症，处理难度更大，致死风险更高[13]。提高糖尿病合并社区获得性肺炎治愈率，降低平均住院日，减轻患者经济负担，已经成为医学界亟待解决的新问题。而中西医结合治疗老年糖尿病合并肺部感染在缓解症状、缩短住院天数、提高治愈率方面具有一定优势[14]。

参考文献

[1] 贾晓利，李会东. 老年2型糖尿病合并社区获得性肺炎的临床特征[J]. 河北医药， 2016， 38（5）： 743-744.

[2] 李得民，唐诗环，廖强，等. 中医药防治社区获得性肺炎的文献研究[J]. 中国中药杂志， 2017， 42（8）： 1418-1422.

[3] 高金霞，吕莹. 常规加丹红注射液治疗老年糖尿病并发肺炎疗效观察[J]. 人民军医， 2013， 56（6）： 664-665.

[4] 马林霞，王颖奇，胡美琴. 痰热清联合抗生素治疗老年糖尿病合并肺炎疗效观察[J]. 中国误诊学杂志， 2012， 12（5）： 1056.

[5] 王燕，张哲，张芳. 丹参注射液用于糖尿病合并肺炎的疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志， 2011， 20（11）： 1324-1325.

[6] 路亚娥，吕予，陈学彬. 沙参麦冬汤联合降糖药等治疗糖尿病合并肺部感染30例[J]. 陕西中医， 2011， 32（10）： 1332-1334.

[7] 彭康. 痰热清联合头孢哌酮舒巴坦治疗老年糖尿病合并肺炎疗效观察[J]. 中国中医急症， 2008， 17（1）： 34， 36.

[8] 邓建华，张建德，王国松，等. 丹参粉针佐治糖尿病合并肺炎临床观察[J]. 广西中医药， 2007， 30（4）： 10-11.

[9] 樊清波，张培荣，李树林. 痰热清注射液联合抗生素治疗老年糖尿病合并肺炎20例[J]. 中医研究， 2005， 18（5）： 38-39.

[10] 沈益谦. 2型糖尿病合并老年肺炎的证候规律研究[D]. 北京：北京中医药大学， 2012.

[11] 陈子昂，邓曼霞，陈立荣. 糖肺汤治疗2型糖尿病并社区获得性肺炎的临床观察[C]//中华中医药学会中医、中西医结合治疗常见病研讨会论文集. 黄山：中华中医药学会中医、中西医结合治疗常见病研讨会， 2007.