文献讨论组与康复治疗师继续教育浅谈

蒋天裕 王丽丽

[摘           要]  康复治疗是一门实践医学，康复治疗师必须不断总结临床实践经验、及时更新专业理论和技能，并将循证医学的最新发展應用到临床实践中。文献讨论组是一种很好的医学继续教育模式，它能够帮助康复治疗师高效地进行文献筛选和批判性评估，提高其阅读效率及循证医学的应用能力与科研能力;同时作为一个专业人员的社交平台，它可以为康复治疗师提供多学科合作机会。从文献讨论组的演变、意义、分类及组织等几个方面进行分析，以期对其有效构建、长期发展及促进康复治疗师的继续教育提供参考。

[关    键   词]  文献讨论组;康复治疗师;继续教育;循证医学

[中图分类号]  G712                   [文献标志码]  A                      [文章编号]  2096-0603（2019）12-0050-03

康复治疗是一门实践医学，康复治疗师必须不断地在临床实践中总结经验，才能更好地为病患服务。随着循证医学的发展以及在康复医学领域的应用，康复治疗师可以更好、更快地提高临床技能，拓宽专业视野，这要求康复治疗师能及时更新有用的知识，获取最新的理论和技术。我们正处于一个知识大爆炸的年代，全球有成千上万的生物医学类期刊，每年发表的文章大约有40万篇，信息量巨大。Alper [1]等人估计，作为临床人员，每个月我们需要耗费627.5 小时才能跟上医疗文献更新的速度，更何况文献中还存在大量的对临床来说是无用的信息。Armstrong 和 Pagell[2]研究认为，在所有发表的文章里，只有3%的知识在做决策时有用。因此，康复治疗师单靠个人阅读来及时更新有效和有用的信息几乎不可能。

文献讨论组可以弥补这些问题。由于其组织方法灵活可调整、教育方法多样以及主题选择具有针对性等特点，深受医学界的欢迎，它是美国医学界非常流行的一种继续教育形式。本人在美国访学期间，参加过多种类型的文献讨论组，如医院内部为住院医师培训组织的、当地康复治疗师组织的、教授开设的文献讨论课以及大学系里组织的午餐会，感觉受益匪浅，深刻认识到这是一种很好的康复治疗师继续教育模式。它可以架起研究和临床实践之间的桥梁，鼓励康复治疗师把科学研究应用到实践之中，下面就对这一模式进行探讨。

一、文献讨论组的起源及其演变

文献讨论组（Journal Club）是指特定的一群人定期举办的对最新的科学文献进行评估讨论的一种学术研讨活动，也有人将其翻译成期刊俱乐部或杂志沙龙等[3-5]。关于文献讨论组的叙述有100多年的历史，英国的Sir James Paget最早在19世纪中叶描述了伦敦St Bartholomews医院的一个小组， 他们定期在医院门口附近面包店的一个小房间里聚会并一起阅读文献。1875年，William Osler曾经利用文献讨论组来分享文章和阅读文献。早期由于杂志价格昂贵，且不容易获得，文献讨论组的初始目的主要是方便大家传阅杂志。随着社会的发展，人们开始对最新的文献进行讨论，慢慢地形成一种集体评论最新研究的论坛，甚至有的还形成一种教学模式，常常在研究生教育中用以提高学生的学习技巧。

文献讨论组常常围绕着基础研究或应用研究的某个特定主题进行讨论。在典型的讨论组中，每一个参加者都要表达对相关问题的看法，如研究方法、统计学方法和控制组设计的合理性等。每次聚会主要围绕一到几个主题的相关文献进行讨论。随着社会的发展，文献讨论组开始具备包含讨论、当前文献复习以及医疗文献批判性评估技巧培养等多种目的与作用，最终实现将循证医学应用到临床实践，以提高医疗人员处理病患的能力。

二、文献讨论组的意义

（一）有利于医学知识的高效更新

现代医学发展迅速，各种新理论新技术层出不穷，作为从事医学实践的康复治疗师，必须随时跟上医学的发展，才能更好地为病患服务。Alper等曾经报导，临床人员要及时跟上医学文献的进展，每月的文献阅读时间必须超过600小时，平均下来，每天只能剩5个小时用来吃饭、睡觉和处理病患，这是几乎不可能实现的。文献讨论组通过成员之间相关文献的针对性筛选和批判性评估讨论，可以大大提高信息获取的效率。通过这些方法，康复治疗师可以高效、有针对性地阅读文献，跟上医学的发展。

（二）提高文献批判性评估的技巧和能力

医疗文献数量巨大，质量参差不齐，其实验设计、统计学处理、证据水平和研究质量的好坏会直接影响结论的真实性;同时，是否具有临床实用价值也需要探讨。通过定期有计划地对文献进行批判性评估，可以了解文献研究的优势和不足，知道其局限性，培养批判性文献评估思维，养成有效阅读文献的习惯。因此，很多研究机构将文献讨论组作为学术和训练课程的一部分。我在美国学习期间，和他们的研究生和临床人员交流时，总能感受到他们独立思考的习惯，我想批判性文献评估能力的培养功不可没。

（三）鼓励循证医学应用，提高循证医学应用能力

通过对文献进行批判性评估，可以深入了解其有效性及对临床的真正意义;同时，通过与同行专家相互讨论，可以有机会学习和分享文献的使用技巧及临床应用经验，从而促进循证医学应用能力的培养，鼓励应用循证医学对临床决策产生影响。

（四）有利于培养科研能力

很多文献讨论组以提高研究意识和更好地理解研究程序为目标。在对文献进行批判性评估时，人们需要对其实验设计、统计学处理、证据使用和讨论等各方面进行深入的研究和探讨，以发现他人研究设计的优点和不足，启发自己的研究思路。我在美学习期间，实验室每周有一次文献讨论，导师组织，学生参加并轮流主持，主题多以分析相关研究的试验方法和设计为主，这对我们各自后续的研究设计帮助很大。

（五）一种很好的社交平台

讨论组可以增加社会接触，了解最新的话题。有些讨论组的参加人员来自不同单位，甚至有不同的专业背景，通过交流，可以互相启发，也为将来的多学科合作打下基础。我所在的物理康复系每周二中午会有一次午餐讨论会，常常会邀请全美相关专业的专家来演讲并组织讨论，参加人员除了本校的学生、教师外，还会有其他大学、甚至其他城市的学生和专家学者，有时候交流非常热烈，甚至促成了互相间的一些合作。

（六）一种有益的继续教育方式

通过各种形式的文献讨论组，我们不仅可以学到最新的医学知识和技术以及不同的科研技巧与方法，还可以培养文献批判性评估能力，发展将新知识应用到陌生领域的技巧。因此，文献讨论组是一种有效的教学和培养阅读及演讲技巧的方法。它是一种很好的医学继续教育模式，可用于本科生的教育和培训。

三、文献讨论组的分类

由于目标、可用资源及参加者的需求和兴趣不同以及其他一些影响讨论组成功的因素等，文献讨论组可以有多种形式。它们通常分为两类，即文献批判性评估讨论组和循证医学文献讨论组，并以此为基础，又延伸出多种变化形式，如传统的文献批判性评估讨论组、教学方法讨论组、基于问题的讨论组、问题综合和循证的讨论组、基于问题和教学方法的讨论组等。随着科技的发展，一种新型的讨论组——虚拟讨论组开始出现：参加者不用碰面，而是利用互联网技术在不同的地方进行文献批判性评估讨论。

（一）文献批判性评估讨论组（Critical Appraisal Journal Clubs）

批判性评估通过对某项研究进行系统深入地分析，判断其真实性;通过熟悉研究结果，确认结果与特殊环境的相关性。批判性评估是循证医学应用在临床决策时的核心技巧;它更注重方法，而不是作者的结论。文献批判性评估的目的是判断文献结果在临床应用中的价值情况，有助于弥补科研和临床实践之间的鸿沟。

文献批判性评估讨论组通常选取指导教师或主持人在专业学习过程中发现的经典文献，这样有利于文献批判性评估技巧的训练与提高。我在美国学习期间曾参加了一门神经可塑性讨论课。该课的指导教师在课程开始之初给学生发了一个文献清单，作为本学期课程的讨论内容。为开设一次此课程，教师至少需要准备三年的时间，并不断对这些经典文献进行更新;而参加本课程的学生则需要每次课都按照相应的提纲对每一篇文献进行批判性评估讨论，以获得和巩固自己对文献的批判性评估技巧。由于批判性评估需要一定的专业背景和经验，所以经常会出现参加人员因缺乏自信而放弃的现象。

（二）循证医学文献讨论组（Evidence Based Journal Clubs）

循证医学是指在进行临床决策时，应该尽可能地将当前最好的临床研究证据与个人临床经验相结合。在循证医学文献讨论组中，参加人员应该努力了解文献中证据的临床实用性，并将之用于目前的医学实践活动中，提高临床水平。因此，循证医学文献讨论组通常需要先提出临床问题，然后根据问题设立文献检索策略，再从中选择适宜的文献，最后对这些文献进行批判性评估讨论。

这种讨论组一般需要通过多次聚会才能实现，并形成系列讨论。有时需要组织一次讨论来提出问题、设定主题以及文献检索和选择的策略;而通过另一次聚会来进行文献批判性评估讨论。这种讨论组可简单概括为四个要素，即问题提出、文献检索、文献选择以及批判性评估。

四、文献讨论组的组织

（一）目标设定

首先，讨论组需要先设定一个目标，且目标必须恰当明确，如本讨论组是以获取知识为主还是以锻炼提高文献批判性评估能力为主，抑或是以获取将研究证据应用到临床实践中去的经验为主。临床方法的改进不能仅仅依靠一两篇文献，而是需要综合分析很多研究资料。所以文献讨论组的目标还应要有长期性，并通过设立一系列的阶段性短期目标来实现。

我参加的神经可塑性研究课也是文献讨论组的一种形式，参加的学生加教师共7人。本讨论组的长期目标是获取知识、系统学习神经可塑性理论;并设定不同阶段和短期目标，以逐渐提高文献批判性评估能力。学期开始的时候，教授给了大家一个讨论计划，里面包含了不同阶段的文献。我们按计划开始对每一篇文献进行系统深入的批判性评估讨论，发现每次讨论不仅能提高和巩固自己的批判性评估技巧，还会有很多其他收获;每次讨论都会有本阶段意义重大的感觉。在教授的宏观引导下，我们层层深入地由一个阶段走向下一个阶段。当学期结束时，我们从整体上对神经的可塑性理论形成一个较为深入和全面的认识。

（二）指导教师、主持人和参加者

指导教师应有丰富的教学和临床经验，可以总体把握讨论组的内容和进程，这是讨论组成功的重要因素。主持人通常由参加者轮流承担，主要负责确定讨论的主题和文献，必要时还要提前准备幻灯和要提出的问题，以引导参加者积极参与。为了鼓励参加者能够长期坚持参加讨论组的活动，指导教师有时不要求他们做太详细的准备。

我所在大学物理康复系的一位临床教授在当地组织了一个康复治疗师文献讨论组，成员包括当地各医疗和科研机構的康复治疗师。作为指导教师，该教授从总体上把握每次讨论的主题和文献选取以及讨论的总体进程。主持人由每个单位轮流派人担任，一般多以该单位年资较高的康复治疗师为主;主持人负责确定本次讨论的具体主题和文献，并作好该次讨论的准备。主题通常选择与主持人所在单位正在使用的某项康复技术相关的内容。讨论内容理论联系实际，所以较能激发多数参加者的兴趣，讨论组运行非常成功。

（三）文献选择

讨论组的目标不同，选择的文献类型亦应有差异，如，以循证医学为主的讨论组可以选择与临床密切相关的最新主题，或与传统认识相左的文献;以批判性文献评估为主的讨论组，可以选择主持人专业学习过程中的经典文献等。

我参加的康复治疗师讨论组通常选择与某项临床技术相关的文献进行讨论，以获取循证医学支持;而参加的另一个神经可塑性讨论课，它以获取专业知识和提高文献批判性评估能力为目标，所以指导教师开一次此类课至少需要准备三年，选择的文献均为经典文献。

此外，文献应首选原著，meta分析和综述是最后的选择。建议选择最新发表、且与解决目前遇到的问题有关的文献;亦可选择挑战现有临床方法或解决临床争议的文章，多篇文章的结论可以相互矛盾。

（四）时间安排

讨论组的举办频率和每次活动时间均应认真规划，既要兼顾指导教师和参加人员的意愿和兴趣，又要便于更多的人参加并能长期坚持。无论举办频率为每月一次或每周一次，每次活动都应该确保讨论时间充足。一般来说，讨论一篇文献大概需要30～45分钟，所以应根据讨论组的大小，按流程分段分配好综述、讨论和总结的时间。为了便于参加者有足够的时间准备（如阅读、评估并标注好要讨论的要點），每次讨论前至少应提前一周准备好文献。每次讨论均应严格遵守开始和结束的时间，举办时间应尽量定在每周的早期而不是周末。我参加过的讨论组有安排在周一、周二或周三的，但从未有在周四、周五和周末举办的。

（五）其他有利于讨论组成功的要素

1.要有合适的空间。根据讨论组参加人数的多少，选择大小适合的房间。圆桌会议形式有利于讨论，这也是我在美国学习时参加的各讨论组中最常见的一种方式。大学系里组织的讨论组，由于人数众多，只能在大教室里进行，圆桌会议的形式往往不现实。

2.提供一定的食物和饮料是讨论组能够成功的一个因素。此外，要求学生强制参加（行政激励），激发动力（提供健康环境、感兴趣）、问题驱动等均是促进讨论组成功的因素。要确保核心成员定期参加，而组织者和参加者的创新性思想可以让讨论组更加有吸引力。

3.要定期对讨论组进行评估，及时了解本讨论组存在的价值;同时，通过评估让每一个参加者知道自己在一系列讨论中的收获。

（六）可能遇到的问题

有时候，讨论组可能会因某些原因而无法坚持，如目标不明确或不准确、讨论程序和引导不系统、缺乏组织和规划等。讨论参加人员中，低年资成员常常因时间紧张而无法保证定期参加，高年资人员因缺乏兴趣不能坚持;在讨论过程中，总是让同一个人进行批判性评估，致使其缺乏创新思想，讨论组吸引力不足;选取的文献与讨论组问题的主题不适合等。

五、结论

文献讨论组是一种很好的医学继续教育方式，对康复治疗师获取最新技术，提高文献的批判性评估技巧和能力很有帮助。只要设立好合适的目标，采取适宜的流程，调动每个参加者的兴趣和积极性，对合适的文献进行定期讨论，长期坚持和保持吸引力，必将对临床和科研工作起到很大的帮助作用。

参考文献：

[1]Alper BS，Hand JA，Elliott SG. How much effort is needed to keep up with the literature relevant for primary care？[J]. Med Libr Assoc，2004（4）：29-37.

[2]Armstrong，J.S.and Pagell，R.Reaping benefits from management research： Lessons from the forecasting principles project[J]. Interfaces，2003，33（6）：89-111.

[3]衡立君，贾栋，高立，等.Journal Club 教学方法在神经外科实习教学中的作用[J]. 医学研究杂志，2017，46（7）：183-186.

[4]衡立君，高国栋，衡亮，等.Journal club 教学方法在神经外科研究生培养中的应用[J].西北医学教育，2013，21（5）：903-906.

[5]张国滨，黄华玮.医学期刊联谊会在神经外科青年医师培养中的作用初探[J].医学教育管理，2018，4（4）：326-329.

编辑 陈鲜艳