妊娠女性血栓弹力图各项指标的动态变化特点

李华　阳建伶　马兴璇　唐石伏　刘适　简洁　李雅倩　冉进秋

[摘要] 目的 探討妊娠女性血栓弹力图（TEG）各项指标的动态变化特点。 方法 2018年1～11月在柳州市中医医院进行产检和分娩住院的孕妇150例为妊娠组，根据孕龄不同分为早孕组（47例）、中孕组（53例）、晚孕组（50例），将未孕育龄女性50例设为对照组。检测并比较对照组、妊娠组不同妊娠时期以及产后不同时期的TEG参数、常规凝血指标。 结果 妊娠组R值、K值明显低于对照组，Angle角、MA值明显高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。中孕组、晚孕组的R值、K值均明显低于早孕组，Angle角、MA值均明显高于早孕组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。晚孕组的K值明显低于中孕组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。产后各时间点的R值、K值、Angle角、MA值比较，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。随着产后时间的进展，R值、K值呈渐进性升高，Angle角、MA值呈渐进性减低。妊娠组组间APTT、纤维蛋白原、Ti比较差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。结论 妊娠不同时期、产后不同时期的TEG各项指标存在相应的变化，能够动态的反映出的凝血功能改变。 

[关键词] 妊娠;血栓弹力图;凝血功能;动态变化

[中图分类号] R714.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）05（b）-0075-04

[Abstract] Objective To explore the dynamic change characteristics of thromboelastogram in pregnancy women′s. Methods From January to November 2018， a total of 150 pregnant women who were admitted to Liuzhou Traditional Chinese Medicine Hospital were in the pregnancy group， which were divided into the early pregnancy group （n = 47）， the middle pregnancy group （n = 53） and the late pregnancy group （n = 50） according to the gestational week. The control group included 50 women who were not pregnant. TEG parameters and routine blood coagulation indexes were measured and compared among the control group， pregnancy group， and the postpartum period. Results The R and K values of the pregnancy group were significantly lower than those of the control group， while the Angle and MA values were significantly higher than those of the control group， with highly statistically significant differences （P < 0.01）. The R and K values of the middle and late pregnancy group were significantly lower than those of the early pregnancy group， while the Angle and MA values were significantly higher than those of the early pregnancy group， with statistically significant differences （P < 0.05 or P < 0.01）. The K value of the late pregnancy group was significantly lower than that of the middle pregnancy group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. There were highly significant statistical differences in R， K， Angle and MA values at all postpartum time points （P < 0.01）. With the development of postpartum time， R value and K value gradually increased， while Angle and MA value gradually decreased. There were highly statistically significant differences in ATPP， fibrinogen and Ti between pregnant groups （P < 0.01）. Conclusion The indicators of TEG at different stages of pregnancy and postpartum have corresponding changes， which can reflect the changes of coagulation function dynamically.

[Key words] Pregnancy; Thromboelastogram; Blood coagulation function; Dynamic change

血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）能够从血液样本中评估凝血功能，记录血小板和纤维蛋白凝固级联反应的整个过程[1]，能够独立地、完整地对凝血功能的整体状况进行评价，解释凝血机制。临床上，TEG检测方法便捷，能够更好地指导临床医生制订相关疾病的治疗决策。妊娠期妇女血液成分的变化、血液凝固和溶解状态的改变是一种机体自我调控机制。从妊娠早期开始，机体处于高凝状态，主要表现为绝大多数凝血因子浓度及活性、纤维蛋白原水平均明显增加[2]。此时妊娠妇女体内的血液高凝状态是一种生理性保护机制，但也可能诱发凝血功能障碍。因此，对于妊娠期凝血、抗凝、纤溶功能的监测至关重要。本研究应用TEG对妊娠不同时期、产后不同时期的凝血功能进行监测，目的是为孕产妇凝血功能的变化提供重要的判断依据，从而防止相关并发症的发生，确保孕产妇生命安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1～11月于柳州市中医医院（以下简称“我院”）进行产检和分娩住院的孕妇150例为研究对象，设为妊娠组，年龄25～37岁，平均（31.5±3.0）岁。根据孕龄不同分为早孕组（12周，47例）、中孕组（>12～27周，53例）、晚孕组（>27～40周，50例）。另选择同期来我院进行健康体检的未孕育龄女性50例设为对照组，年龄26～38岁，平均（30.2±2.9）岁。纳入标准：①1周内未使用影响凝血功能的药物;②孕产妇及其配偶均无家族遗传病史和明显解剖学异常;③自然受孕;④基本资料齐全并于入院时及产后进行凝血象及TEG检测。排除标准：①肝肾功能异常;②出血性疾病史;③妊娠期高血压;④妊娠期糖尿病;⑤不良妊娠史;⑥有潜在感染可能;⑦血栓性疾病或家族史;⑧半年内有输血史;⑨30 d内有手术或外伤史。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书，同意参加本研究并遵守研究程序。

1.2 方法

1.2.1 标本采集  空腹采集肘静脉血2 mL，经枸橼酸钠（109 mmol/L，0.2 mL）抗凝，2 h内待测。

1.2.2 常規凝血功能检测  使用全自动凝血分析仪（日本SYSMEX CA-7000）及配套进口试剂进行常规凝血功能检测，主要检测指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、凝血开始时间（Ti）。

1.2.3 TEG相关参数检测  使用TEC-5000血栓弹力仪配套进口试剂高岭土促进剂进行TEG相关参数的检测。主要检测参数：凝血反应时间（R）、凝血形成时间（K）、凝固角（Angle）、最大振幅（MA）。R值反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用，R值降低提示凝血功能亢进，正常范围6～8 min。K值反映血凝块形成的速率，K值降低提示纤维蛋白原水平升高，提示凝血功能亢进，正常范围3～6 min。Angle角是从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度做切线与水平线的夹角，Angle角增大提示纤维蛋白原水平升高，血液处于高凝状态，正常范围50°～60°。MA值反映血凝块形成的稳定性和血小板聚集功能。MA值增大提示血小板聚集功能增强，血凝块稳定性较高，血液处于高凝状态，正常范围50～60 mm。

1.3 观察指标

比较不同妊娠时期以及产后不同时期的TEG参数。比较各组常规凝血指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验，重复资料比较采用重复测量的方差分析;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同妊娠时期TEG参数比较

妊娠组R值、K值明显低于对照组，Angle角、MA值明显高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。中孕组、晚孕组的R值、K值均明显低于早孕组，Angle角、MA值均明显高于早孕组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。晚孕组的K值明显低于中孕组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 产后不同时期TEG参数比较

产后各时间点间的R值、K值、Angle角、MA值比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。随着产后时间的进展，R值、K值呈渐进性升高，Angle角、MA值呈渐进性减低，差异有高度统计学意义（F时间=56.254、 77.214、46.351、47.897，P = 0.000）。时间与R值、K值、Angle角、MA值之间无交互效应（F交互=0.157、0.116、0.239、0.189，P = 0.921、0.926、0.274、0.556）。见表2。

2.3 各组凝血指标比较

妊娠组产前PT、纤维蛋白原均明显高于对照组，Ti明显早于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。妊娠组组间ATPP、纤维蛋白原、Ti比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。随着产后时间的进展，APTT呈现先升高后降低的趋势，纤维蛋白原水平逐渐降低，Ti逐渐延后（F时间=33.415、41.356、78.224、66.512，P = 0.000）;时间与ATPP、PT、Fib、Ti之间无交互效应（F交互=0.123、0.217、0.456、0.478，P = 0.614、0.724、0.914、0.925）。见表3。

3 讨论

妊娠期妇女经历的是一个特殊的生理过程，机体在此阶段将发生相应的变化来适应这种生理过程，其中血液成分的变化、血液凝固和溶解的改变是一种机体自我调控机制[3]。从妊娠早期开始，绝大多数凝血因子浓度及活性明显增加，纤维蛋白原水平可增加2～3倍，凝血因子合成加速，活性增高，凝血酶-抗凝血酶结合物相继增多，机体处于高凝状态[4-6]。纤溶系统此时也发生相应改变，纤维蛋白原增加，纤溶酶含量增加，发生继发性纤溶亢进和抗纤溶活性活性增强。此时，妊娠妇女体内的血液高凝状态是一把双刃剑，既是一种生理性保护机制，又可能诱发凝血功能障碍。一旦这种高凝状态被打破，将可能引起妊娠高血压综合征、血栓、产科弥散性血管内凝血等并发症[7-9]。可见，对于妊娠期凝血、抗凝、纤溶功能的监测至关重要。

血栓弹力图分析仪能够从血液样本中评估凝血功能，记录血小板和纤维蛋白凝固级联反应的整个过程[10-11]。传统的凝血功能的检测反映的是血液凝固阶段的启动时相，不能够对凝血的动态变化进行反映。当机体发生潜在的凝血功能障碍或持续性出血时，通过对PT、APTT、Fib等传统凝血功能指标的检测不能达到上述要求。TEG能够对凝血功能的整体状况进行评价，能够估计血小板质量并指导血小板输入，能够评估血小板与凝血级联反应以及白细胞、红细胞等对血浆因子活动的影响，能够独立地、完整地解释凝血机制[12-14]。

目前，TEG已经被广泛应用于临床手术中（肝脏移植手术、心血管外科手术等）对凝血功能进行监测以及对输血进行指导[15-17]。在产科领域，TEG能够通过对妊娠女性高凝状态和先兆子痫引起的凝血机制紊乱进行鉴别，及时纠正凝血紊乱[18-20]。本研究发现，妊娠女性的R值、K值明显低于对照组，Angle角、MA值明显高于对照组，且不同妊娠时期的TEG参数也有不同程度的差异。提示妊娠女性的机体血液高凝状态，也说明TEG能够反映妊娠不同时期女性的凝血功能变化。

本研究还比较了产后不同时期的TEG参数，结果发现产后各时间点间的R值、K值、Angle角、MA值差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。提示产后不同时期的凝血启动过程、纤维蛋白原水平、血凝块形成的稳定性等均存在差异。随着产后时间的进展，R值、K值呈渐进性升高（表明凝血功能亢进），Angle角、MA值呈渐进性减低（表明纤维蛋白原水平降低）。即血液的高凝状况有逐渐恢复正常的趋势。对于产后不同时期常规凝血指标的观察显示，产后各时间点的ATPP值、Fib、Ti比較差异有高度统计学意义（P < 0.01），而PT值无明显差异。可见，TEG对凝血功能异常的检测较常规凝血功能检测更为敏感，能够反映凝血过程的整体情况，在一定程度上更优于传统凝血功能的检查。

综上所述，妊娠不同时期、产后不同时期的TEG各项指标存在相应的变化，能够动态地反映出妊娠妇女的凝血功能变化，对于凝血功能障碍导致的并发症的早期诊断和预防有一定的临床指导意义。

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（收稿日期：2018-12-24  本文编辑：任   念）