高强度聚焦超声治疗疤痕妊娠的护理

张秋芳，杨斌健，黄新可

（暨南大学附属第一医院，广东 广州 510632）

高强度聚焦超声（High Intensity Focused Ultrasound,HIFU）的治疗源为超声波。利用超声波具有组织穿透性和可聚焦性等物理性能，将体外单束低能量超声波聚焦在体内病灶处，通过焦点区超声波产生的热效应致靶区内组织产生瞬间高温[1]，（PRO2008型高能聚焦超声能将焦点区温度在0.1秒的瞬间上升到65摄氏度以上）使病灶靶点产生凝固性坏死。HIFU在疤痕妊娠的应用是直接聚焦消融凝固胚胎着床部位的组织，从而使胚胎停止发育，减轻局部血流量从而减少自然排胎或者手术出血。2013年12月～2014年9月暨南大学第一附属医院妇科应用高强度超声聚焦刀(HIFU)治疗疤痕妊娠8例，取得了较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年12月～2014 年9月本科应用高强度超声聚焦刀(HIFU)治疗疤痕妊娠8例，年龄23～40岁，全部患者均为剖宫产史及经B超确定为疤痕处妊娠，并且同意使用HIFU治疗。

1.2 方法

选用PRO-2008型高强度聚焦超声治疗系统。该系统包括高强度聚焦超声产生单元、定位监视系统、高强度聚焦超声传导结构及介质处理系统、计算机控制系统4 部分。治疗时以脱气水为介质发射高强度超声波，以此超声波为能源，直接作用于子宫疤痕处孕囊，使孕囊局部瞬间产生＞65℃高温而致胚胎组织凝固、坏死，从而达到使胚胎停止发育，减少孕囊局部血流量，进而减少自然排胎或者手术出血的目的。患者仰卧于治疗床上，由机外超声探头确定病灶部位、形状和大小，设计治疗范围，靶区局部皮肤涂以超声耦合剂，然后用机载超声探头确定疤痕妊娠的位置，确定其在超声波焦点之后，保持体位固定，靶区局部皮肤与其上的水囊充分接触，为发射超声波形成声道。采用点点成线，线线成面，面面成体的累积式治疗模式[1]。治疗过程中根据患者的耐受程度及时调整治疗剂量。一般情况下，每日治疗1次，按点-线-面布点原则进行治疗，治疗参数输出功率为210～280W，相当于声强1000-2000 W/cm2，每次持续发射时间0.2s，间隔时间0.15s。根据孕囊大小及血流信号分次治疗，本组治疗次数为1～4次。

2 结 果

共8例患者使用该治疗方法，无一例患者出现皮肤灼伤。其中一例患者经HIFU治疗一次后出现血尿腹腔镜探查后，行腹式疤痕妊娠病灶清+子宫疤痕修补术；一例患者HIFU治疗一次后出现右下肢针刺样疼痛转行腹腔镜辅助下疤痕妊娠病灶清除术。两名患者超声引导下行清宫术，后在治疗第22天因阴道流血较多行腹式手术清除疤痕部位妊娠组织并修补子宫。各患者治疗结局详见表1。

3 讨 论

子宫疤痕部位妊娠是妊娠着床于前次剖宫产疤痕部位的一种宫内妊娠[2]，这种妊娠方式非常危险，因子宫疤痕处肌层菲薄结缔组织肌层血管增生[3]，在妊娠早期及流产过程易发生难以控制的阴道大量出血，乃至子宫破裂，严重者导致子宫切除甚至危及生命。目前临床上对疤痕妊娠的治疗尚处于摸索阶段，尚没有非常确切的治疗手段和方法。我科目前对疤痕妊娠的治疗由单纯的药物加手术治疗过度到多种技术联合应用的治疗方法，治疗原则主要是杀死胚胎，清除病灶，控制出血，尽量保留患者生育能力。在治疗的过程中根据观察患者的阴道出血量，孕囊大小及其超声血流信号强弱，HCG的下降程度，适时选择最恰当的手术方式，最大的程度上减少患者的失血量，降低手术风险。高强度超声聚焦刀(HIFU)是现代治疗疤痕妊娠的新方法之一，治疗过程中护士与患者良好的沟通以及治疗后对患者严密病情观察是患者取得良好治疗效果同时减少并发症发生的重要因素，是减轻患者痛苦、确保治疗安全有效的重要前提。现将HIFU为近年来疤痕妊娠治疗的护理要点总结如下：

3.1 治疗前护理

3.1.1仪器及环境准备:由于治疗过程中患者必须充分暴露腹部，衣着较少，保持室温在24～26℃，打开阀门将过滤过的自来水放入水处理系统，去除水中的杂质和空气，并加热保温，使水温保持在25～30℃。将准备好的无气水装入上波源的水囊中并将空气排尽，启动机器自检[1]。治疗床上铺上一次性床单。

3.1.2治疗前患者准备：向患者介绍HIFU治疗的原理、特点、优点，以及治疗过程中可能产生的不适反应比如皮肤及腹部的疼痛，指导患者在治疗中出现不适时可使用手势示意。并告知患者水囊与皮肤完全接触的重要性，避免移动体位。治疗前清洁皮肤，因为超声波在不同物质中的传导性不同，皮肤表面的皮脂可以形成一道屏障，影响超声波的穿透性[1]。治疗前饮水500～1000ml并保留尿液,或者使用膀胱关注生理盐水，使膀胱充盈,有利于彩超下定位妊娠病灶使显影清晰。（使用膀胱关注使膀胱充盈有可能产生气泡）

3.1.3心理护理：治疗前用通俗易懂的语言为患者详细介绍治疗过程和原理，治疗安全有效,对周围组织无损伤，能在一定程度上减轻疤痕妊娠流产手术的出血量，减少并发症的发生。告知患者准确固定体位对治疗的重要性，并及时向医护人员反映治疗过程中的感受，教会患者在治疗过程中适时使用手势表达自己的感受，比如OK手势表示舒适，摆手表示不适等， 消除紧张不安心理， 从而使患者更好地配合治疗，减少并发症的发生。

3.2 治疗中护理

3.2.1保护治疗区皮肤，治疗前涂抹超声耦合剂的范围应超出靶区皮肤5cm以上，且治疗区域必须紧贴上发射器水囊，防止皮肤灼伤。由于体内组织温度可升超过65℃，皮温也随之升高，可使治疗区皮肤出现潮红、水疱、灼伤[1]。因此治疗过程中应密切观察、询问患者治疗区域皮肤的感觉，若有剧烈烧灼感，应立即停止治疗并降低治疗剂量，观察患者治疗区皮肤情况后决定是否继续治疗。

表1 疤痕各妊娠患者的诊治情况与治疗结局

3.2.2 观察患者腹痛情况，如患者出现剧烈腹痛，应立即降低超声波能量或暂停治疗。

3.2.3 观察患者的表情及手势：整个治疗过程中随时观察患者的表情，及时了解手势意思，主动询问患者有无不适，同时可以放一些轻音乐以分散患者的注意力,使手术能顺利进行。

3.2.4 观察水囊中水位：每治疗一次后应观察水囊中水位，以防发射器上升后水囊未贴紧皮肤，影响超声聚焦和引起皮肤灼伤[1]。

3.3 治疗后的护理

3.3.1告知患者多卧床休息，密切观察患者阴道出血量及排胎情况，监测生命体征，做好配血，出血抢救及随时手术的准备，并详细交接班。

3.3.2告知术后注意事项：治疗后靶区皮肤受超声波影响变薄，在轻微外力作用下可发生皮肤破损[1]，故治疗后要告知患者宜穿宽松内衣；护理操作宜轻、柔，防止擦伤皮肤；沐浴时勿用力揉擦，防止破坏皮肤完整性，增加皮肤感染机会。

3.3.3 告知患者治疗期间及治疗后可能会出现腰骶酸痛，疲倦乏力等，这可能是由于超声波束散射引起，一般2-5天可缓解。