长护服务供给特征比较分析

■文／韩高 彭美华 袁小丽

第四次中国城乡老年人生活状况调查显示，我国高龄老人达3000多万，失能老人达4000多万，老年人自报需要照护服务的比例为15%，比2000年上升近9个百分点，高龄老人这一比例更是上升近20个百分点，达到41%。2016年，我国试点建立长期护理保险制度，截至2018年10月，试点地区制度覆盖人口超过5700万，基金人均支付达5998元，为广大失能人员增添了安全感和获得感。基于筹资与服务是长期护理保险制度的两端，筹资端应该保持稳定可持续，服务端应该避免 “有保险无服务”的现象。本文以长护服务供给为研究对象，总结分析国内外长护服务供给特征并提出服务供给改进策略。

部分国家长护服务供给特征

纵观国际社会，部分老龄化国家已经建立长期护理保险制度，各国照护服务供给特征如下：

照护服务选择居家为主。照护服务与医护服务差异明显，照护服务以居家为主。德国照护服务供给原则是“居家照护优先于机构照护”，从2013年到2016年，德国失能人员选择居家照护的占比由63%上升到72%。2013年日本“护理给付费实态调查”显示，选择居家照护人数占比67%。2008—2011年，韩国机构照护由40.3%降低到33.9%，家庭照护由59.7%提高到66.1%。

服务内容丰富，可选性强。长期护理保险保障范围，一般涉及生活照料和医疗护理两个层面。荷兰长期照护服务内容丰富，可以提供家政服务、交通服务、餐饮服务、家庭护理等。德国长期护理保险负责生活护理和医疗照护，不包括家政服务，服务特色是自由选择，灵活组合，失能者可同时选择居家服务和机构照护，可同时申请津贴和服务，也可选择亲属照护和机构照护组合，兼顾亲情与专业。日本提供护理服务和预防服务两大类，护理服务包括居家服务、地域密切衔接型服务和机构服务三种，预防服务包括护理预防服务计划和护理预防健康管理。综上所述，各国照护服务内容丰富、分类细致、具备选择性等特征。

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照护服务市场化趋势明显。随着老龄化水平不断提高，各国照护服务供给普遍不足，大多采取市场化策略增加供给。以色列实行购买者和服务者分离策略，推行照护服务市场化改革，70%服务由营利性照护机构提供，公共部门得以节约成本，提高效率。日本为避免“有保险无护理”的情况，持续执行“黄金计划”（1989年）、“新黄金计划”（1994年）、 “黄金计划21世纪” （1999年），照护人力和机构持续增加，大大提升了服务能力。韩国执行激进的照护市场化改革，公私机构执行同等补贴政策，到2015年，私人部门提供70%—80%护理服务。

照护服务质量持续改进。长期护理保险应该为失能人员购买优质服务，各国都重视照护质量监督与管理。荷兰将照护机构质量评估等级纳入定点资格管理，运用合理照护质量框架开展质量评估，并公布评估结果。德国由医疗审查委员会负责照护服务质量监督，2011年开始执行无预警质量核查，编制服务质量报告并向社会公开。美国、英国和日本等国建立了护理管理体系，加强需求评估、资源分配、过程与结果检测，不断改进服务质量。

长护服务供给国内比较

长期护理保险制度试点以来，15个试点城市新增养老机构200多家。即便如此，据中国医师协会统计，我国长护服务人员缺口高达800余万。

居家照护是理性选择。长期护理保险试点一年数据显示，南通市提供居家上门服务33122人次，成都市享受待遇的失能人员16543人，居家照护占81.8%，青岛市居家照护比例达到83.38%。可见，长护服务以居家照护为主，这与居家养老的政策取向保持一致，与前述国际社会的改革趋势不谋而合。试点地区长护保险政策普遍显示鼓励居家照护的制度特征，譬如上海市社区居家照护补偿比高于机构5个百分点，成都市居家照护保障水平略高于机构照护。长护保险鼓励居家照护具有现实性和制度理性。就公共政策呼应社会价值观而言，长护保险制度应该与文化背景和伦理道德相适应，应该能够发扬敬老孝老的优良传统。2017年中国保险行业协会开展长期护理保险社会调查，受访者的养老方式偏好顺序是，居家照料占比62.67%，养老院16.15%。其中，居家照料主张由家人或亲属照料的占比44.07%，在家由保姆、钟点工或护理员照料的仅占18.60%。可见，长护保险引导居家照护，尊重了老年人的选择，维护了失能老人的尊严。就家庭结构的支撑能力而言，第四次城乡老年人生活状况调查数据显示，2015年，70—74岁老人平均子女数是3.3人，75—79岁老人平均子女数是3.7人，80岁及以上高龄老人平均子女数4.1人，年龄越大子女数越多。以成都市为例，长护待遇享受人员中61岁及以上占比88.87%，81岁及以上占比50.92%，说明当前多数失能人员拥有多子女，尚能承担居家照护。

照护服务项目亟待开发。长护服务与急性护理不同，应该以生活照料为主，兼顾医疗护理服务，逐步扩容丰富照护项目，给予失能人员选择空间，满足个性化和多元化需求。上海市纳入2大类42项服务，涉及基本生活照料27项、常用临床护理15项。成都市长期护理保险纳入4大类31项服务，涉及生活照料类11项、非治疗性照护类13项、风险防范类3项、功能维护类4项。上海市失能人员由照护机构根据失能等级及意愿在42项中进行选择。成都市采取固定项目基础上自愿选择方式，具有一定选择空间。

可以引入商保经办。在总结大病保险商保经办经验的基础上，长期护理保险社商合作更为深入全面，15个试点城市有12个城市选择商业保险公司参与经办，部分城市将照护质量管理纳入经办清单，借助保险公司的人力和技术优势，加强照护质量监督与管理，促进照护质量持续改进。

长护服务供给的发展策略

我国长护服务供给存在的问题是，供给主体不足，市场、社会参与不足，服务项目不足，服务内容还比较局限，不能满足多样化需求。如何激发市场参与活力，调动存量资源的参与积极性，提高家庭责任主体的潜力，是长期护理保险制度建设中需要持续关注并加以解决的问题。对此，我们提出以下初浅建议。

坚持居家社区照护服务为主的就地养老原则。我国具有浓厚的居家养老传统文化，居家就地养老有独特优势，譬如失能人员生命质量更高、成本更低等，而且已得到国际实践和改革取向的验证，即注重居家和社区养老，养老由机构回归家庭。譬如，日本照护服务走过家庭照护——社会照护——社区照护的路径，显示了照护服务回归社区和家庭的趋势特征。长护保险制度应该坚持以居家社区照护为核心的发展方向，引导社会资源更多地配置在居家社区照护领域。

鼓励社会资本建设社区嵌入式综合照护机构。我国照护服务供给不足是当前长护保险发展的主要矛盾。在我国老龄化高峰到来之前的窗口期，应该大力发展照护机构，用政府权力减法换取市场活力乘法，实施精准补贴、公平补贴，采取PPP、PFI等多种模式，鼓励民间资本投入照护机构的建设，重点发展社区嵌入式综合服务机构，鼓励发展适度规模、连锁经营、提供综合服务的照护机构，实现生活、医疗、康复、照护各项服务无缝对接，实现“以老年人为中心”的社区服务综合体系。■