88例淋病患者耐药性分析

李海英 曾成龙 王胜春 冯 婷 朱参胜 毛伟华

淋病是由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)感染所致的一种性传播疾病，是我国法定的乙类传染病。它曾是一种易于治疗的疾病，致使我国淋病疫情在2000年后基本呈下降趋势[1]，然而随着抗生素不规范、不合理的使用以及淋病奈瑟菌对外环境的适应性改变[2]，导致淋球菌低敏感菌株逐年增加[3]。淋病奈瑟菌耐药性成为日益严重的问题，目前已经出现对青霉素类、四环素类、大环内酯类抗生素产生耐药[4]，不同地区相继报道了数例头孢曲松耐药性淋病奈瑟菌[5]，淋球菌的耐药性因时间和地区的变化也有所不同,所以我们有必要及时准确的监测，为此我们研究分析我院淋病患者的临床特点和耐药性，旨在进一步指导临床。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2016年9月至2018年12月于我院性病门诊明确诊断为淋病的患者88例。入选标准：常规镜检可见革兰染色阴性双球菌，淋球菌培养阳性，且经氧化酶和糖发酵试验鉴定。排除标准：未进行淋球菌培养和鉴定者，鉴定试验阴性者，资料不完整者，失访者。

1.2 方法

1.2.1 采集标本 尿道分泌物标本：有临床症状者可使用男性专用拭子直接蘸取分泌物，无临床症状或疗效观察者，将拭子插入尿道内2～4 cm处，旋转数圈，停留10 s后取出。宫颈分泌物标本：先用一支女性专用拭子擦去宫颈表面黏液，再用另一支插入宫颈管1～2 cm，转数圈，停留10 s后取出。直肠部位标本：将拭子插入肛门2.5 cm左右，从紧靠肛环的隐窝中取材，若拭子粘有粪团则重新采集。咽部标本：从扁桃体或扁桃体窝或咽后壁取材，避免唾液污染。

1.2.2 试验方法 常规涂片，自然干燥，火焰固定后进行革兰染色，油镜可见分布于多核白细胞内、外的革兰染色阴性呈肾形或豆状的双球菌为阳性，同时将标本接种到巧克力平板，置37℃、5%～10% CO2环境中培养24～48 h，挑取灰褐色、光滑、半透明呈露滴状凸起的菌落进行革兰染色、氧化酶和糖发酵试验进行鉴定。另88例患者中有64例还进行了支原体培养和药敏试验，62例完成生殖道沙眼衣原体实时荧光定量PCR检测，具体方法严格按照试剂说明书操作。

1.2.3 药物敏感性试验 分离临床株后按要求送检至陕西省皮肤病医院中心实验室，利用E-test法测定青霉素、环丙沙星、四环素、头孢曲松、头孢克肟、大观霉素和阿奇霉素七种抗生素的最小抑菌浓度(MIC)，E-test法原理结合了琼脂稀释法和纸片扩散法，它由一个长60 mm、宽5 mm非活性的塑料薄条构成，试条的一面标有以μg/mL为单位的MIC判读刻度，试条柄端用双字母代码表示抗生素的种类，试条的另一面固定有一个预先制备的干燥而稳定的抗生素指数浓度梯度。严格按照试剂操作规程试验，判读结果。

1.3 药敏结果判定标准 以WHO西太区淋球菌耐药监测项目推荐的标准判断[6]，青霉素MIC≤0.06 mg/L为敏感，0.12～1 mg/L为中敏，≥2 mg/L为耐药；四环素MIC≤0.5 mg/L为敏感，≥1 mg/L为耐药；环丙沙星MIC≤0.06 mg/L为敏感，0.12～0.5 mg/L为中敏，≥1 mg/L为耐药；大观霉素MIC≤64 mg/L为敏感，≥128 mg/L为耐药；头孢曲松MIC≤0.25 mg/L为敏感；头孢克肟MIC≤0.25 mg/L为敏感；阿奇霉素MIC≤2 mg/L为敏感。

1.4 仪器与试剂 CO2孵育培养箱(仪器规格：三洋MAO-15AC)；生殖道沙眼衣原体检测(PCR型号：TL-988，由西安天隆科技有限公司提供，试剂由泰普生物工程有限公司提供)；支原体培养和药敏(试剂由法国Biomerieux’sa提供)；淋球菌培养(试剂由法国Biomerieux’sa提供)；E-test法药敏试验(试剂由温州康泰生物有限公司提供)。

1.5 治疗方法 全部病例给予头孢曲松治疗，250 mg肌内注射，1次/日，连续3天。合并感染生殖道沙眼衣原体患者，予以大环内酯类药物治疗，合并感染支原体患者，均依据药敏试验结果提示给予治疗。

1.6 治愈判定 疗程结束2周后，临床症状和体征全部消失，淋球菌培养阴性者视为治愈；症状和体征未完全消失或淋球菌培养阳性者为未愈[7]。

1.7 统计学方法 应用SPSS 19.0软件包进行数据汇总与统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 ①淋病患者88例(男77例，女11例)，男女比为7∶1；②年龄15～59岁，平均(30.25±9.33)岁，年龄21～30岁；③无少数民族患者，外国籍2例；④在外省感染8例；⑤同性恋患者5例；⑥按采集标本部位分组(尿道75例、宫颈11例、肛管1例、口腔1例)。

表1 88例淋病患者年龄和性别情况

2.2 临床特点 ①潜伏期(5.24±2.73)天；②平均发病时间，男(4.95±1.87)天，女(12.53±3.25)天；③临床症状表现为男性尿道有黄色分泌物52例，淡黄色分泌物23例，咳嗽口干不适(口腔淋病)1例，肛周红肿瘙痒(肛管淋病)1例；11例女性中阴道黄色分泌物者5例，尿急尿痛3例，无症状3例；④因性伴阳性来院就诊有8例，均为女性；⑤有淋病史14例，均为男性，其中反复感染2次13例，感染3次1例；⑥1个月内有使用抗菌药物者27例；⑦支原体培养和药敏试验的64例患者中，合并感染20例(31.25%)，男15例(25.86%)，女5例(83.33%)；生殖道沙眼衣原体检测的62例患者中，合并感染15例(24.19%)，均为男性。见表2。

表2 88例淋病患者的混合感染情况

2.3 药物敏感性试验 青霉素敏感1例(1.14%)、中敏24例(27.27%)、耐药63例(71.59%)；四环素敏感34例(38.64%)、耐药54例(61.36%)；环丙沙星中敏2例(2.27%)、耐药86例(97.73%)；大观霉素敏感88例(100%)；头孢曲松敏感88例(100%)；头孢克肟敏感87例(98.86%)、耐药1例(1.14%)；阿奇霉素敏感71例(80.68%)、耐药17例(19.32%)。

2.4 治疗及随访 88例患者给予头孢曲松治疗，15例合并感染生殖道沙眼衣原体，予以大环内酯类药物治疗，18例合并感染支原体患者按照药敏试验提示治疗后，定期随访2个月，无淋病复发病例。

3 讨论

淋病作为常见的性传播疾病之一，据WHO最新估计每年全球大约有7830万新发淋病病例[8]。淋病主要通过性传播感染，本研究男性患者多于女性患者，和大多数研究相同[9]。淋病见于各个年龄段，本研究中以21～30岁的患者最多,与报道一致[10]，可能与此年龄段的性频繁有关，加上性方式混乱和同性接触患者增多[11]，本组研究中同性恋患者就有5例(5.68%)，此外还有8例(9.1%)患者是在外省感染，提示随着交通的发达，淋病的传播已不具地域性，从而增加了疾病预防控制的难度。

淋病临床表现以尿道和宫颈的化脓性感染为主，本研究男性尿道有黄色分泌物63例，淡黄色分泌物23例，咳嗽口干不适者1例，肛周红肿瘙痒者1例，而女性阴道黄色分泌物者5例，尿急尿痛3例，无症状3例，男女症状比较男性更为明显。本研究潜伏期(5.24±2.73)天，男性平均发病时间(4.95±1.87)天,短于女性(12.53±3.25)天，因性伴阳性诊断出的女性患者8例(72.72%)，也进一步说明女性症状不明显，临床上需加强女性淋病的筛查工作。本研究有淋病史14例(反复感染2次13例，感染3次1例)，均为男性，也进一步说明需要对男性加强临床患教工作。淋病患者也存在一定的复合感染，本研究64例患者合并支原体感染20例(31.25%)，低于贺望娇的报道[12]，其中男性15例(25.86%)，女性5例(83.33%)；62例患者合并生殖道沙眼衣原体感染15例(24.19%)，高于杨晓英的报道[13]，均为男性患者。

及时治疗是控制淋病暴发流行的主要措施。近年来，随着抗生素的广泛应用及细菌染色体基因突变和耐药质粒的转移，应对淋病奈瑟菌的耐药性已成为全球化的难题[14，15]。本研究中1个月内曾使用抗菌药物者27例，大多为自行口服，部分药物已耐药，淋病奈瑟球菌的耐药性形成原因主要与质粒介导的产β内酰胺酶有关，具体机制不明，可能与penA和mtrR等基因突变有关[16]。淋病奈瑟菌的耐药性因时间和地区的变化而有所不同，本研究对青霉素、四环素和环丙沙星的耐药率高和国内报道基本一致[17]。阿奇霉素临床上使用越来越广泛，耐药现象也呈增长趋势，本研究耐药率要高于朱邦勇等的研究[17]。头孢曲松和大观霉素有较高的敏感性，可以作为临床一线用药，但仍应注意到本研究已有1例头孢克肟耐药株出现，也有其它报道推荐的头孢菌素类药物治疗失败病例[18]和淋球菌对头孢曲松的敏感性逐渐降低[5]，并且2013年国外还报道两株高度耐药的菌株F89及H041[19，20]。为此我们应继续加强药敏工作，开展药敏分析来持续监测耐药性，掌握淋病奈瑟菌的耐药动态，切实指导临床用药。