量化体育锻炼对维持性血液透析患者生活质量和疾病转归的影响

随着生活环境和饮食结构的改变，生活节奏的加快等因素，慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)的发病率呈持续上升的趋势，在我国北上广等大城市的流行病学调查显示，CKD的患病率为11.8%～13.0%[1]。部分CKD患者得不到有效治疗后，病情逐渐发展和加重，演变为终末期肾病(End stage renal disease,ESRD)，因受到肾源和经济等的限制，大多选择维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)作为肾脏替代治疗的首选治疗方法。经研究证实[2]，ESRD患者因长期尿毒素、贫血和代谢性酸中毒等影响，肌肉相对萎缩，运动的耐受力下降，不良心理情绪较多，使患者的活动量逐渐减少。机体的运动量减少是CKD病情进展的一个独立危险因素，还与心血管事件发生率、营养状况、生活质量和心理状态等具有显著的相关性[3]。采取科学合理的运动，对MHD患者生理心理功能、生活质量和疾病预后等，具有较高的积极意义。大多患者选择以步行为主的有氧运动，对于运动量很难合理掌握，但目前在临床上对患者如何正确掌握运动量和频率的研究较少。现将64例MHD患者进行分组，通过量化体育锻炼，对生活质量的提高和疾病预后的改善，均收到较好的效果。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～12月在我院血液透析中心行MHD的患者64例。入选标准：MHD时间≥6个月，频率≥2次/周；具有独立民事行为能力，有一定的阅读和理解力；四肢肌力≥3级；经医院伦理委员会批准，知情同意参加该研究。排除标准：肾脏疾病终末期卧床患者；心脑肺等脏器功能衰竭、脊柱四肢疾病、肌力<3级，不能参加锻炼；精神、心理和认知功能严重障碍，不能参加该研究；依从性差，不能完成该研究。按照数字表示法，将研究对象分成观察组和对照组各32例。观察组：男14例，女18例；年龄(52.7±7.6)岁；受教育年限(7.3±3.4)年；病程(2.4±1.2)年；透析频率(2.4±0.2)次/周；原发疾病为慢性肾炎13例，肾病综合征7例，糖尿病肾病6例，高血压性肾病4例，原因不明2例。对照组：男15例，女17例；年龄(52.6±7.7)岁，受教育年限(7.2±3.5)年；病程(2.3±1.2)年，透析频率(2.5±0.2)次/周；原发疾病为慢性肾炎14例，肾病综合征7例，糖尿病肾病5例，高血压性肾病4例，原因不明2例。2组患者一般资料方面比较差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组：加强对患者的健康宣教，提高认知水平；给予心理辅导，改善心态状态；重视生活饮食指导，改善全身的营养状况，提高机体免疫力；治疗原发疾病和预防感染，按需行调血脂、调血压和控制血糖等治疗，积极防治各种并发症。在康复锻炼方面，医生凭借临床经验大致评估和患者根据身体耐受情况，自己采取慢跑、步行和上肢活动等锻炼，不给予具体量化，定期观察康复锻炼的效果。观察组在对照组的基础上给予量化体育锻炼等干预治疗。①评估量化：对患者的病情、身体机能、身高、体重等参数进行评估，为患者量化上肢锻炼操的时间和频率，步行运动的目标及步数。采用自编的量化上肢功能锻炼操，每组动作大约5min。步行运动的量化的平均值为设置中等强度，体质指数(BMI)=体重(kg)÷身高2(m)±10%，患者MBI处于正常范围和心肺功能良好，每天步行锻炼30min，按照100步/min的频率，每天3000步；加上每天日常步行2000步，中等强度锻炼量化为每天步行5000步[4]。②锻炼运动：自编的量化上肢功能锻炼操在音乐的播放伴奏下，行手握橡皮握力球或握力圈1min，腕关节屈伸、肘关节屈伸和肩关节内旋外展上举等运动2min，肩关节大循环、伸展手臂拍手和全身放松整理等运动2min，每组动作反复3～5次；每天锻炼2～3次[5]。按照既定的步行频率每天运动30min，可选择在清晨和傍晚进行；24h为患者佩戴小米手环，统计每天的步行和睡眠等信息。③延伸服务：按照专人为患者指导和监测，通过微信群、QQ群、电话等随访多种方式，对患者进行每周指导和查看患者锻炼情况。在锻炼过程中根据患者的病情和反应，及时调整运动的时间、频率和目标。根据患者的运动效果，分为合格和不合格2个等次，对评价为不合格的患者应加强指导纠偏直至达到合格级别；每月评选2名运动之星，在一定范围给予通报表扬，并适当给予物质奖励。

1.3 评定标准 ①疲乏状态评分：采用美国疼痛中心制订的癌因性疲乏标准，总分0～10分，0分为无疲乏，10分为重度疲乏。②日常生活活动功能评分(Activity of daily living score,ADL)：采用Katz指数分级法，根据沐浴、衣着、如厕、大小便控制、活动、进食6个大项，总分6～24分，得分越高表示活动能力越差。③焦虑自评量表(Self rating Anxiety Scale,SAS)评分：共有20个条目，每条1～4级，分数相加乘以系数1.25即为最终评分；国人常模正常值为50分，得分越高表示焦虑程度越高。④睡眠质量评分：采用SPIEGEL量表进行评估，内容包括每晚上床后入睡时间、睡眠深度、有效睡眠时间、夜醒次数、夜梦情况和醒后感觉等，总分为0～7分，分值越高表示睡眠质量越差。⑤改良主观综合性营养评估(Subjective comprehensive nutritional assessment,SGA)：采用改良主观综合性营养量表评估，主要内容包括体质量改变、饮食变化、胃肠道症状、生理功能改变、合并症、皮下脂肪厚度和肌肉消耗程度等7个项目，每项评分值为1～5分，总分35分。分值越高，表示营养不良程度越轻；分值越低，表示营养不良程度越高。

2 结果

2.1 运动量指标变化的比较 干预6个月后，2组的上肢锻炼时间和步行运动量均较干预前明显提高(均P<0.01，0.05)，观察组的提高幅度更高于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2 生活质量指标的比较 干预6个月后，2组的疲乏状态、ADL、SAS和SPIEGEL等指标均较干预前明显降低(均P<0.05)，改良SGA评分明显提高(P<0.01，0.05)，观察组的改善幅度更高于对照组(P<0.01)。见表2。

与干预前比较，aP<0.01，bP<0.05；与对照组比较，cP<0.01

与干预前比较，aP<0.01，bP<0.05；与对照组比较，cP<0.01

2.3 疾病转归指标的比较 干预6个月后，观察组的内瘘血管良好率和肾功能平稳率均高于对照组(均P<0.05)，并发症率和再入院率均低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表32组治疗后疾病转归指标的比较n(%)

与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

ESRD患者由于体内长期持续存在的炎症反应和高消耗状态，基础静息能量的消耗量高于正常人群，体内物质分解代谢异常，病程较长后机体处于蛋白质营养能量消耗过多的状态；加上肾病导致的消化功能下降，大多患者出现营养不良的状况，导致贫血和血流变学指标异常，患者的肌肉机构和功能下降[6]。大多患者对疾病和运动锻炼的认知水平不够，存在焦虑抑郁、自卑失望等不良心理，社会和家庭支持系统的干扰等原因，常导致运动量不足和规范性不够。孙柳等[7]研究显示，大部分ESRD患者由于种种原因而缺乏规律性的运动锻炼，即使部分患者参加了锻炼，但运动量达不到科学的需求。

首先是加强科学宣教和生活指导，提高患者对疾病治疗和运动锻炼的认知度，提高了患者的依从性[8]。再根据MHD患者的病情、身高体重和身体机能等参数，对患者的运动方式、时间、频率和强度等指标进行个体化的、科学的量化，避免了盲目性和不合理性。通过自编的量化上肢功能锻炼操，对上肢功能锻炼方法、运动时间和锻炼频率等进行统一规范。要求患者佩戴小米手环，对其运动频率和睡眠时间等指标进行24h的监测；每周提取相关信息，根据患者的病情变化、机体健康状况和锻炼效果，及时对运动频率和时间等指标作出相应的调整；并通过延伸服务、评优激励和重复干预等措施，不断提高患者的运动锻炼的质量水平[9]。在本研究中，观察组患者经过综合干预6个月后，每天的上肢锻炼时间和步行数等运动量指标显著高于对照组。

国外研究表明[10]，科学量化的上肢锻炼和步行运动可以重建线粒体的结构和增强生理功能，增加了MHD患者的骨骼肌纤维数量，显著缓解和改善了肌肉萎缩状态，增强了肢体的力量；有氧运动改善了免疫细胞的组织结构和生理功能，提高了机体免疫力，使患者的生活舒适度得到显著提高，有效改善了机体精神和生理等方面的疲乏状态。戴玲[11]研究表明，科学协调的有氧运动可增加血液中的含氧量，能改善血流动力学指标；可增强呼吸肌和心肌的舒缩功能，能有效改善心肺功能。促进β-内啡肽素等神经介质的释放，调节了大脑网状系统的生理功能，降低交感神经和醛固酮系统的活性，使睡眠时间和睡眠质量得到显著提高和改善。随着患者的运动量逐渐增大，全身血液循环增加，可促进血红蛋白的代谢，改善患者的贫血状况[12]。还可有效改善胰岛素抵抗，增加胰岛细胞的增殖和再生功能，提高机体对能力代谢的需求，优化饮食结构，增加食欲和营养素的摄入，降低血糖血脂水平，使机体的营养状况不断得到改善[10]。通过自编的量化体育锻炼，观察组患者生活质量和营养学相关指标较对照组显著改善，收到了良好的预期效果。

大多MHD患者建立了自体动静脉内瘘，避免了反复静脉穿刺的痛苦。但自体动静内瘘的成熟和使用质量和利用度等，与上肢的血管条件和锻炼强度及频率等密切相关。程茂华等[13]研究证实，通过科学的功能锻炼操，使患者掌握了科学的上肢锻炼的强度、时间和频率，增强了上肢的肌力，促进了血液循环，改善了血流动力学指标，减少了静脉血栓和感染等并发症，显著提高了内瘘血管的利用效率。胡蕾滨等[14]研究发现，规律合理的有氧运动可增加MHD治疗对机体尿素和溶质的清除效率，促进机体代谢产物和毒素的排泄，调节体内钙磷和微量元素的代谢。在本研究中，通过自编的量化体育锻炼，观察组患者的机体营养状况得到明显的改善，免疫力和生活质量的提高，透析治疗的依从性提升，提高MHD治疗的充分性和有效率，避免和降低了MHD各种并发症的发生，使患者的肾功能得到长期的稳定，显著改善了疾病预后。

4 小结

MHD患者由于认知水平、生理和心理等原因，锻炼依从性不高和运动量的掌握不够，对疾病带来负面影响。本研究对MHD患者的运动量进行综合评估和个体化干预，并加强指导和监督，显著提高和优化了运动量指标，减轻了机体疲乏状态，改善了患者的心理反应、生活舒适度、睡眠质量和营养状况，提高了内瘘血管良好率和肾功能平稳率，降低了并发症率和再入院率，改善了疾病预后，值得临床推广和应用。