新辅助化疗对局部晚期食管癌循环肿瘤细胞及生存率的影响

江吕泉,祝 峰，蔡 炜，郑 建,陈 建

食管癌是我国常见的恶性肿瘤，手术是治疗食管癌的主要方法，但局部晚期食管癌的单纯性手术效果不尽如人意，远处转移和肿瘤复发是导致食管癌患者死亡的最主要原因，如何延长局部晚期食管癌患者的生存时间，是目前临床研究的重点。近年来,术前新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NAC)被越来越多地用于食管癌治疗,主要作用是手术前通过化疗药物的使用杀灭转移细胞并缩小肿瘤体积、减轻肿瘤浸润,为手术彻底切除病灶、防止微小病灶残留创造有利条件[1-3]。循环肿瘤细胞(circulating tumor cells,CTC)是一种来源于肿瘤的子集细胞，是肿瘤组织在特定条件下释放进入外周血循环的一类肿瘤细胞，具有肿瘤的生物学特点[4],在许多恶性肿瘤组织中，CTC被认为与疾病的分期、临床疗效及预后等相关[5]。本研究主要探讨NAC联合手术对局部晚期食管癌循环肿瘤细胞及生存率的影响，旨在为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2010-08至2015-08在我院接受治疗的110例局部晚期食管癌患者，患者均了解治疗过程并签署知情同意书，按自愿随机的原则分为NAC联合手术组(观察组)和单纯性手术治疗组(对照组)，每组55例 。入选标准：(1)经食管镜、胃镜及病理活检确诊为食管鳞癌；(2)根据食管癌国际标准TNM分期标准(2009第7版)进行评价，患者的临床分期为Ⅱa～Ⅲ期；(3)Karnofsky(KPS)评分≥70分：(4)患者就诊前均未接受任何辅助治疗。排除标准：(1)有化疗禁忌证；(2)合并严重内科疾病；(3)食管穿孔；(4)依从性差，不能按方案进行NAC者。两组患者性别、年龄、肿瘤长度和体重等方面进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过。

指标观察组对照组tP男/女33/2230/250.2350.754年龄(岁)56.28±8.1255.97±9.050.1610.890体重(kg)64.56±8.1265.05±7.930.129 0.895肿瘤长度(cm)7.02±1.126.87±0.860.2910.743

1.2 治疗方法 (1)对照组：采用单纯手术治疗，胸上段及中段食管癌患者行翻身三切口手术，包括全纵隔淋巴结清扫、腹野淋巴结清扫及现代二野淋巴结清扫；胸下段食管癌患者行左胸食管段切除，弓上胃、食管吻合术，淋巴结清扫部位同胸上段及中段食管癌患者。(2)观察组：采用NAC联合手术治疗， NACP采用PPT方案，紫杉醇180 mg/m2静脉滴注，顺铂80 mg/m2，氟尿嘧啶500 mg/m2静脉滴注，1次/d，连用5 d。3周为1个化疗周期，连续化疗2个周期。化疗结束后休息2周，进行手术治疗，具体术式同对照组。

1.3 随访及生存率 治疗后进行为期3年的随访，随访至2018-08-31。随访内容包括CTC、胸部CT、食管吞钡X线片及腹部B超。记录术后1、2、3 年生存率。

1.4 CTC检测 (1)主要试剂及仪器：采用Olympus(Tokyo，Japan)生产的Biophoto光学显微镜；尼康E400荧光显微镜 Nikon公司(Tokyo，Japan)，枸橼酸抗凝采血管购于美国BD公司，抗白细胞表面抗原CD45磁珠购于德国美天旎公司，细胞核染料4,6-二脒基-2-苯基吲哚(DAPI)购于美国Sigma公司，CTC富集和鉴别试剂盒购于江苏莱尔生物医药科技有限公司。(2)标本采集及CTC检测：两组均在首次入院次日晨采集空腹外周血10 ml；及术前，术后3、6、12、24、36个月的空腹外周血10 ml。另观察组在NAC结束后加做1次；免疫富集法和免疫荧光染色技术鉴别分离外周血中CTC，将荧光染色为CK8/18/19(+)、CD45(-)特征的细胞标记为CTC，以CTC>3个作为外周血中CTC阳性标准。

2 结 果

2.1 近期生存率 110例均完成随访，随访率为100%，观察组术后1、2、3年生存率均高于对照组，两组对比差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组食管癌术后近期生存率比较 (n;%)

注:与对照组比较，①P<0.05

2.2 CTC的检出率 治疗前两组患者血清CTC值比较差异无统计学意义 (P=0.564)；治疗后3个月，两组患者血清CTC值均低于治疗前，且治疗6个月至36个月观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。

2.3 影像表现 观察组入院后行PPT化疗方案，治疗2个周期后，胸部CT及食管造影有明显改变(图1)。

时间点观察组例数CTC值对照组例数CTC值tP入院初首次5517.27±3.105516.9±3.130.4250.564NAC结束后5514.52±2.9455-手术前5513.85±2.645516.9±3.136.5610.019术后3个月5510.25±2.685512.5±2.805.9870.015术后6个月557.56±2.245412.0±2.8229.980.000术后12个月536.88±2.204312.8±2.7932.540.000术后24个月496.56±1.983113.0±2.7041.680.000术后36个月367.20±2.101913.2±2.9339.570.000

图1 食管癌NAC前后的影像对比

A.患者1,男，65岁，入院时胸部CT提示：食管中段管壁明显不规则环形增厚、管腔狭窄，气管隆突受压；B.患者1，NAC后胸部CT提示：食管壁未见明显增厚，管腔未见明显狭窄；C.患者2,女，59岁，入院时食管造影提示：食管中段管腔内见不规则充盈缺损，管腔狭窄，黏膜中断、破坏；D.患者2，NAC后食管造影提示：钡剂通过食管中段顺畅，管腔扩张稍受限，黏膜连续，未见明显充盈缺损

3 讨 论

食管癌根治术是临床治疗的首选方式,但食管癌病灶内癌细胞具有较强的浸润性,容易出现局部浸润,且部分患者在临床确诊时已至局部晚期，手术切除难以彻底清除肿瘤病灶。且患者术后复发率和转移率均较高，近期及远期生存率也不理想。近年来,随着术前NAC的使用,能降低肿瘤临床分期，为患者带来更多手术成功的可能，最大程度地实现根治率。食管恶性肿瘤中的循环肿瘤细胞主要通过血液播散实现远处转移[6]，所以采用外周血循环肿瘤细胞评估的方法能评价NAC对食管癌的治疗效果[7-9]。

CTC源自原发灶或转移灶的实体肿瘤细胞脱落，可在外周血中检测到，具有肿瘤基因特征，表达肿瘤特异性抗原。已有大量研究结果表明，CTC在肿瘤发生发展尤其是复发转移过程中扮演重要角色，CTC的检测有重要的临床意义[10，11]。本研究观察组患者术前接受NAC(PPT化疗方案2个周期)，休息2周后进行根治性手术治疗，而对照组仅接受局部晚期食管癌根治手术。两种治疗方式均可在影像学上完全切除肿瘤组织，但外周血CTC值差异有统计学意义。本研究结果发现，两组治疗前外周循环血中均可检测到CTC，但差异无统计学意义。但观察组在NAC结束后手术前CTC值已明显低于对照组，两组CTC在手术后3个月均有相应降低，且观察组CTC值下降比对照组更明显。随访治疗后1、2、3年内，观察组外周血中的CTC值均显著低于对照组。提示NAC能降低局部晚期食管癌患者外周循环血中CTC，且观察组效果优于对照组。提示NAC可降低局部晚期食管癌患者的肿瘤恶性程度，间接证实了NAC提高患者疗效的作用。说明局部晚期食管癌患者外周循环血中可普遍检测到到CTC，且NAC后CTC数量减少与预后良好有明显相关性，提示CTC可作为评价NAC疗效的早期指标[12]。

食管癌患者进行单纯性的根治手术治疗后往往容易复发，尤其是进展期食管癌患者，根治手术治疗后的5年生存率仅为20%[13]，因此，提高手术治疗质量、探究辅助治疗方案，对改善患者质量具有重要意义。本研究发现，NAC使食管癌根治术的病灶清除率得到较大地提高,其中PPT方案是食管癌术前使用较为广泛的NAC方案, 该方案成为局部晚期食管癌患者术前干预的可靠手段。结果显示，观察组术后1、2、3年生存率均明显高于与对照组，与张成伟等[14]报道一致。这表明NAC联合手术治疗局部晚期食管癌能延长局部晚期食管癌患者的生存时间、提高生存率，证实了该治疗方案远期疗效的可靠性。

综上所述, NAC联合手术可提高局部晚期食管癌患者的近期疗效、降低肿瘤恶性程度，提高患者近期生存率。但本研究纳入研究对象较少 ，因此CTC在NAC联合手术提高局部晚期食管癌患者的疗效和近期生存率中的作用价值仍需大样本、多中心临床研究进一步验证。