基于文献荟萃的全科医师诊治门诊精神心理障碍患者的专科协作瓶颈与策略分析

张含之，徐小凤，刘忠仁，钱洁，葛许华，王朝昕，于德华*

本文价值：

精神心理疾病对居民的健康和生活造成严重危害。全科医师协作精神心理专科对于精神心理障碍的诊治和管理有重要作用和价值。本研究通过荟萃分析的方法对近年文献报道的协作相关意义、策略、所涉及人群、观点和培训等进行了归纳和分析，进而对协作的瓶颈和策略进行了讨论和探索，结果显示，全科医师在诊治社区门诊精神心理障碍患者方面与精神心理专科的协作存在问题和瓶颈，包括全科诊治不足、双方对协作诊治认知欠缺以及其他影响协作诊治的障碍多。而协作策略的方向包括项目支持和资源优化，其中项目支持需注意对协作项目的落实和持续，资源优化体现在对有限协作相关资源的合理投入和应用以及给予政策支持。

精神心理疾病严重危害到居民的健康和生活［1］。有研究显示，全科医师对于精神心理障碍的诊断、治疗和管理具有重要作用和价值［2-3］。但也有调查显示，当前全科门诊对于精神心理障碍患者的诊治存在较多不足，表现为诊治率低下、管理职能缺失，并且这种现象在发展中国家更为明显［4-8］。一项对中国上海某社区医院的门诊诊治情况调查显示，其全科医师对于精神心理障碍患者的初诊识别率和治愈率仅为31.25%和27.17%［8］。

经报道，全科与精神心理专科的协作有利于精神心理疾病的管理，可降低患者病耻感和被歧视率，提高基层医师技能层次水平，降低医疗成本［9］。但当前全科与精神心理专科的协作仍有较大不足，与之相对的是全科医师表现出较大的与精神心理专科的协作需求［4，7，10］。国内一项对深圳某社区全科医师掌握精神卫生知识情况的调查显示，在工作中遇到精神心理障碍患者，95.6%的受调查者会选择转诊专科机构，但其中只有71.4%的受调查者明确知道市级或区级精神卫生机构［10］。

多项研究显示，全科与精神心理专科协作诊治社区精神心理障碍存在诸多问题与障碍，需要更多策略［9，11-13］。故本研究通过文献荟萃深入分析其协作问题、瓶颈和策略特点，为其策略应用和优化提供理论依据，以促进社区精神疾病的诊治。

1 资料与方法

2018-01-01 至 2018-05-31， 在 Web of Science、PubMed、Elservier数据库标题检索（“mental” OR“psycho” OR “psychiatry”）AND（“primary care”OR “general practice” OR “general practitioner” OR “family medicine”），在中国知网、万方数据知识服务平台、维普网数据库标题检索“全科”与“心理”“全科”与“精神”“家庭医生”与“精神”“家庭医生”与“心理”，获得发表时间为2014-01-01至2017-12-31的文献。剔除重复文献，入选涉及全科与精神心理专科协作的文献进行荟萃分析（见图1）。

2 结果

2.1 基本情况 经过对文献的检索和筛选，共得到157篇涉及全科与精神心理专科协作诊治的文献［4，7，10，13-166］。

2.2 协作意义及现况 涉及全科与精神心理专科协作意义的文献有8篇［10，14-20］，分别提到了全科与精神心理专科协作诊治精神心理障碍在获得临床诊治疗效、节省费用、管理疾病、降低病耻感和被歧视率、提高基层技能以及节省普通精神服务医疗资源等多方面的重要价值。值得注意的是，BURKEY等［20］强调了全科医师综合性、阶段性地主动参与协作的重要性。

涉及全科与精神心理专科协作现况调查的文献有3篇［4，7，10］，皆提示了当前协作不佳的现况。其中JARUSEVICIENE等［4］的研究发现，受调查的立陶宛全科医师中，40.6%全科医师所在的社区医疗机构中没有设置精神科；81.0%全科医师在接诊疑似精神心理障碍者时立即转诊给精神专科或专家，82.2%全科医师希望与精神科专家加强协作以为患者服务，32.3%全科医师与精神专家讨论精神障碍患者的诊断和治疗，而仅11.5%全科医师觉得有更多的时间允许会诊精神异常的患者。一项对香港全科医师的调查显示，全科医师在转诊精神心理问题患者方面存在缺乏转诊后信息反馈、转诊不及时等问题［7］。另一项对深圳某社区全科医师精神卫生知识的调查显示，工作中遇到精神心理障碍患者，95.6%全科医师会选择转诊专科机构，但其中只有71.4%全科医师明确知道市级或区级精神卫生机构［10］。

2.3 协作策略 涉及全科与精神心理专科协作策略的文献有72篇，其中41篇涉及的协作策略为系统计划、项目及模型，包括精神卫生差距行动规划（mhGAP）2篇［13，21］、其他 39篇［22-60］；其余 31篇涉及各种非系统性协作策略，包括转诊［61-68］、会诊［69-73］、电话远程［74-77］、网络［78-80］、经验分享［81-82］、电子会诊［83-84］、联合协作部门［85-86］、指导［12，87］、病例学习［88］、团队支持［89］、网络+专家支持［90］（见表1）。协作策略多处于构建阶段，其在实践中的应用效果有待进一步研究。

值得注意的是，有2篇文献涉及世界卫生组织（WHO）的mhGAP项目，该项目是为非精神科医师提供基于症状的常见精神心理疾病处置路径；其中SIRIWARDHANA等［13］的研究发现，mhGAP项目的培训可有效改善全科医师的精神心理相关认知；GUREJE等［21］用mhGAP项目培训全科医师在抑郁、精神疾病、癫痫和药物滥用方面的知识和技能，结果显示，其可提高全科医师在诊治和转诊精神疾病和药物滥用方面的知识和技能。有1篇研究对印度的72个协作项目进行分析，提出其特征与发达国家不同，项目中存在较少的基层卫生工作者，并且这些协作项目的效益有待进一步研究［22］。有1篇研究对2013年10月以前的英文及西班牙文文献进行回顾，获得32篇涉及基层卫生精神心理健康促进项目评估文献，其中仅有3篇为证据级别高的随机对照试验［23］。

2.4 协作诊治对象 涉及全科与精神心理专科协作诊治对象的文献有74篇，包括青少年、儿童［6，20，24-25，29，54，69-71，74-75，91-108］，经济落后、偏远地区患者［27，61-62，77，109-120］， 焦虑和抑郁患者［5，82，121-124］，老兵［86，125-126］，成年人（包括老年人）［79，127］，糖尿病患者［28，128］，物质滥用者［129-130］，躯体疾病患者［131-132］，严重精神障碍患者［133］，婴儿［134］，感到苦恼的男性［135］，冲突后人群［13］，寻求庇护的人群［136］，非洲裔美国人患严重精神障碍者［137］，墨西哥女性［138］，移民［139］，难民［140］，服用锂患者［141］，康复治疗患者［142］，不能解释的症状和频繁就诊者［143］（见表2）。

图1 文献检索流程图Figure 1 Flow chart of information retrieval

表1 全科与精神心理专科协作诊治策略Table 1 Strategy of collaboration between general practice and psychiatric department

2.5 协作影响因素与障碍 涉及全科与精神心理专科协作影响因素与障碍方面的文献有16篇，其中涉及协作影响因素的有5篇［11-12，108，144-145］，涉及协作障碍的有 11 篇［9，125，146-154］。

值得注意的是，MUGISHA等［11］提到了影响协作的因素包括经济、人力、药物处方和技术水平等。还有1篇文献发现由全科医师提出转诊推荐，可改变精神心理障碍患者不情愿的就诊态度，进而更积极地至精神心理专科治疗［145］。另1篇文献提到语言沟通因素也可影响到协作诊治，其研究发现精神专科学术上的意见和会诊未改变全科医师的识别情况，其研究还发现如全科医师给出预约时间安排和提醒，转诊患者的依从性会更好，并更多地访问精神专科医师［12］。HIRDES等［9］提到了协作障碍涉及临床、经济、职能、法律和监管机构多个层面，WRAY等［125］的研究提到协作障碍还包括患者因素。

表2 全科与精神心理专科协作诊治对象Table 2 Diagnosis and treatment of subjects in collaboration between general practice and psychiatric department

2.6 协作观点 涉及全科与精神心理专科协作观点的文献有 7 篇［91，110-111，138，155-157］，包括全科医师、精神科医师、相关工作人员以及患者。

其中，涉及全科医师对协作的观点有3篇文献［91，110-111］。1篇文献提到在儿童多动症的全科与精神心理专科协作诊治方面，全科医师更喜欢该疾病由精神心理专科医师诊断，但其也认为其可以胜任在不复杂的儿童多动症中启动和监测药物处方工作［91］。另1篇文献发现，81.3%的全科医师在个人层面有兴趣在其所在部门诊治精神心理疾病，且受过精神心理医疗相关训练者在面对精神心理疾病患者时有更积极的态度，对整合精神卫生服务也有更积极的态度［111］。还有1篇文献调查发现，全科医师认为协作有挑战，在于不连续的诊治、未能识别的症状、未能履行的治疗和疾病的反复［110］。

涉及精神科医师对协作的观点有1篇文献，其结果显示，90%的公立医院精神科医师愿意协作，而54%～67%的私立医院精神科医师支持协作政策［155］。

涉及相关工作人员对协作的观点有2篇文献［156-157］。1篇文献提到健康管理人员与全科医师对于全科与精神心理专科协作的认识存在差异，所以在协作过程中需要有政策的支持以加强这些工作成员的行动力［156］。另1篇文献提到联合诊室的工作成员认为治疗精神疾病的困难包括如何识别精神疾病以及给出合适的干预措施，还包括需要额外的职员和场地以推进政策实施［157］。

涉及患者对协作的观点有1篇文献，其提到基层全科医疗中应整合精神卫生服务，需要患者知道精神心理相关治疗的重要性和精神卫生工作的内容［138］。

2.7 协作培训与探索 涉及全科与精神心理专科协作培训的文献有 11 篇［12，70，87，92，96，158-163］，其对全科与精神心理专科协作及相关知识、技能的培训开展进行了报道和反馈，但这在实际工作中的长期应用和开展有待进一步研究。其中1篇文献提到协作培训内容需包括如何建立和持续开展协作［92］。

涉及全科与精神心理专科协作探索的文献有4篇［93，164-166］。1篇文献提到荷兰通过政策要求全科医师不得将没有精神障碍的患者转诊至精神卫生部门，没有复杂精神问题者需在全科治疗，单中心的研究提示全科医师在承担精神卫生服务工作方面的更多潜力，但由于精神疾病治疗的专业性，有待多中心的研究进一步验证［164］。另1篇文献提到协作虽有必要性，基层医生在这方面的作用也越发重要，但重性精神疾病还是需要精神科医师来诊治［165］。有1篇文献提到促进协作需要根据协作目的和关键要素做出分类来进行经验总结和实践［166］。还有1篇文献发现，在对各类精神疾病的协作诊治中，全科医师在工作时间、效率和压力方面受到不同程度的影响［93］。

3 讨论

3.1 协作问题

3.1.1 全科诊治不足 本研究中有1篇文献调查发现，全科医师认为协作的挑战包括未能识别的症状［110］，这提示全科医师在对精神心理障碍的诊治方面可能存在不足。对多个发展中国家全科医师的调查显示，全科医师对于门诊精神心理障碍患者存在诊治率低下、处理信心不足、管理不充分等问题，且这些问题不仅限于发展中国家［4-8］。还有调查显示，澳大利亚全科医师对精神状态检查的认知极少［93］。

综上，全科诊治作为全科与精神心理专科协作诊治的一部分，全科医师诊治和管理能力、信心的低下可对协作的成效造成影响。

3.1.2 双方对协作诊治认知欠缺 本研究中有文献报道了多数全科医师在接诊疑似精神心理障碍患者时立即转诊，少数与精神专家讨论患者的诊治，对于精神卫生机构也欠缺了解［4，10］。亦有文献报道了全科医师主动参与协作诊治的重要价值［20］。这提示全科医师对于协作诊治意义和策略的认知有所欠缺。

本研究中还有文献报道了私立医院精神科医师在协作诊治态度上相对消极，与公立医院有差异［155］。但有研究提到全科医师帮助精神科医师管理患者的躯体共病问题［2］。这提示部分精神科医师对协作价值的认知也存在不足。

3.1.3 其他影响协作诊治的障碍多 本研究中有文献提到协作诊治的障碍涉及临床、经济、职能、法律和监管机构多个层面［9］。临床方面，除医师的诊治主观能力和态度外，还包括时间、疾病反复、诊治反馈等客观问题［4，7，12，110］，以及行动力、人力、机构等决策和资源问题［4，156-157］。上述障碍提示了更多优化策略的需求。本研究中虽有较多文献涉及协作策略，但其多处于构建阶段，实际应用效果和可持续性有待进一步研究，并且策略研究涉及的人群众多，发病和诊治特点也不同，这些均进一步提示了协作的难度。

3.2 协作策略 结合当前协作策略相关文献，全科医师在诊治社区门诊精神心理障碍患者方面与精神心理专科的协作问题和瓶颈提示了协作策略优化的方向，包括项目支持和资源优化。

3.2.1 项目支持 本研究中涉及较多的协作策略是系统计划、项目及模型，其系统性的特点有助于促进全科医师的诊治、协作职能的明确。如mhGAP项目促进了全科医师对精神障碍的认知、诊治技能和转诊［13，21］。

文献报道协作整合需考虑其目的性［166］。这提示项目支持还有助于对特定人群的精神健康促进。如文献报道协作涉及最多的是青少年、儿童，基层医疗机构对其精神心理问题的识别和管理存在较大不足［94］。对于糖尿病合并精神心理障碍患者的管理，需要全科与精神心理科根据其疾病特点，在其心理、躯体方面共同加强协作［28］。项目支持还意味着经费和人力等资源上更多的保障，但需要注意的是今后项目的落实和可持续性。

3.2.2 资源优化 资源优化体现在对有限资源的合理应用。本研究中文献报道的人力、经济、医疗资源等协作障碍问题，在发展中国家和偏远地区更为显著。对此，在协作策略方面，文献报道的转诊、会诊支持、电话、网络等多种协作方式和渠道的非系统性协作策略，相较于系统项目具有灵活性的特点，有利于最大化利用有限资源。

资源优化还体现在对现有资源合理的投入。如对于发展中国家、偏远地区，精神心理专科资源相对不足，更需要加强全科医师在精神心理障碍方面的诊治和管理价值，这提示需在其培训上加强投入。即使是发达国家，本研究中的文献报道提示其全科医师在对精神心理障碍诊治和管理方面存在不确定性和分歧［91，164-165］，这提示其也需在资源投入上根据协作中的职能需求加强考量。

资源优化亦体现在政策上对协作的鼓励和支持。文献报道了影响协作的相关因素包括全科医师对于协作的兴趣、患者的认知［79，83］，而协作诊治也会对全科医师的工作时间和压力造成影响［93］。并且，文献也提到了优化协作需考虑到对工作成员行动力的促进和政策制度的完善［156］。

3.3 本研究不足 本研究旨在对全科医师诊治门诊精神心理障碍患者的专科协作瓶颈和策略进行荟萃分析。由于是通过标题检索“精神”或“心理”的方法，故一定程度限定了文献检索的结果集中在关于协作的整体瓶颈和策略方面，欠缺对如抑郁、焦虑、精神分裂症等个体精神疾病的协作策略的检索和分析，这部分有待于今后进一步研究和补充。

综上所述，全科医师在诊治社区门诊精神心理障碍患者方面与精神心理专科的协作存在问题和瓶颈，包括全科诊治不足、双方对协作诊治认知欠缺以及其他影响协作诊治的障碍多。而协作策略的方向包括项目支持和资源优化，其中项目支持需注意对协作项目的落实和持续，资源优化体现在对有限协作相关资源的合理投入和应用以及给予政策支持。

作者贡献：张含之、于德华进行文章的构思与设计；钱洁、葛许华、王朝昕进行研究的实施与可行性分析；张含之、徐小凤、刘忠仁进行数据收集；张含之进行数据整理和统计学处理，撰写论文；于德华对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

（本文参考文献详见本刊官网：www.chinagp.net）