基于多方访谈的全科与精神心理专科协作诊治门诊精神心理障碍患者的专科协作障碍分析及策略优化

刘忠仁，徐小凤，徐涛，张含之，于德华

随着社会竞争加剧、工作及生活节奏加快，我国精神心理疾病的患病率持续上升，20世纪90年代已达到13.47‰，在我国疾病总负担的排名已经超过了心脑血管疾病、呼吸系统疾病及恶性肿瘤，位居第一［1］。随着精神心理疾病负担的增加、居民健康意识的增强对卫生体系提供卫生服务的模式、类型以及质量提出了更高的要求［2］。

全科与精神心理专科协作诊治门诊精神心理障碍是当前研究热点，其在获得临床诊治疗效、节省费用、管理疾病、降低病耻感、提高基层技能以及节省精神卫生服务资源等多方面有重要价值［3］。有研究报道，英国通过由全科医师、护士及至少1名专科医师组成临床委员会工作组，为精神心理障碍患者提供门诊和家庭医疗服务，不仅更好地整合了资源，同时提升了患者的就医满意度［4］。

但目前研究也发现国内全科与精神心理专科协作现况不佳。一项对香港全科医师的调查显示，其在门诊转诊过程中存在缺乏反馈、反馈不及时等问题［5］。另一项对深圳某社区全科医师精神卫生知识的调查显示，工作中遇到精神心理障碍患者，95.6%会选择转诊专科机构，但其中只有71.4%明确知道市级或区级精神卫生机构［6］。且研究发现全科与精神心理专科协作受多因素影响，涉及临床、职能、经济等多方面［7］。

当前国内对于全科与精神心理专科协作诊治门诊精神心理障碍患者的研究多为全科医师单方面的调查，且缺乏深入具体的看法、行为的内容研究。故本研究对上海多个区域包含综合性医院、社区医院及其邻近区域的精神卫生部门在内的门诊全科医师、精神心理科医师以及精神心理障碍患者或其家属进行开放性访谈调查，结合其协作相关资源配置调查，进一步了解并分析全科与精神心理专科协作诊治门诊精神心理障碍患者的专科协作障碍，并探索优化策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 全科医师 2018-08-01至2018-09-30选取上海市1家综合性医院（H1）、2家市区社区医院（H2、H3）、1家郊区社区医院（H4），每家医院随机抽取5名全科医师，共20名作为访谈对象。所选医院在医院级别、全科设置、区域位置、可协作精神科资源情况方面具有代表性（详见表1）。

1.1.2 精神心理科医师 分别在H1心理科和邻近区精神卫生中心，H2、H3邻近区精神卫生中心以及H4所在区域的精神卫生中心随机抽取2名精神心理科医师，共10名作为访谈对象。

1.1.3 精神心理障碍患者或家属 在H1、H2、H3、H4的全科门诊，随机选取就诊的30名精神心理障碍患者或家属作为访谈对象。

1.1.4 受访者需符合条件 受访医师需符合以下条件：（1）有5年及以上门诊工作经历；（2）对全科与专科协作诊治社区门诊精神心理障碍患者具有看法、行为；（3）有兴趣参与本研究、认同本研究。受访患者或家属需符合以下条件：（1）有因精神心理问题在全科门诊及精神卫生中心就诊的经历；（2）患者或其家属愿意配合访谈。

表1 调查医院综合情况Table 1 Investigation of the general situation of hospitals

1.2 访谈设计和质量控制 收集受访者一般信息（全科医师和精神心理科医师：年龄、性别、学历、职称、工作年限，患者：是否家属代诉、年龄、性别、疾病类型）。为保证研究的科学性和可行性，构建的访谈调查小组具有以下特点：（1）小组成员包含全科医师、心理科医师和公共卫生研究人员；（2）小组成员有在全科门诊进行公共卫生方面访谈研究的工作经验；（3）小组成员所属单位覆盖受调查全科门诊所在医院；（4）小组成员在访谈调查前均已接受关于研究目的、方法等相关培训。

为保证访谈质量，访谈调查小组成员均经过培训，然后至各医院对入选全科医师、精神心理科医师和患者或其家属进行面对面的个体访谈调查。访谈前告知受访医师和受访患者或其家属本研究的背景，访谈持续时间为0.5 h左右，并通过录音记录，访谈后与受访者确认内容。访谈调查的访谈领域及问题见表2。

为保证访谈调查小组对于信息获取和个体受访者的识别，同时保护其隐私，对受访者进行编号，将全科医师编号为GP1～20，精神心理科医师编号为Psy1～10，患者编号为P1～30。

1.3 数据分析 访谈完成后，对录音进行电子文档转录，首先对各个问题进行第一层编码，然后对编码对应的内容进行讨论、浓缩，生成描述性标签，做进一步数据归纳和分类，进而生成主题，并选取代表性的访谈发言作为受访者引用；计数资料以相对数表示。

2 结果

表2 访谈调查框架Table 2 Interview survey framework

2.1 受访者一般信息 全科医师：年龄以36～45岁为主；性别以女性为主；学历以本科为主；职称以中级职称为主；工作年限以≥6年为主。精神心理科医师：年龄以≤45岁为主；性别以女性为主；学历以本科及以上为主；职称以中级职称为主；工作年限以6～10年为主；患者：家属代诉为主；年龄≥66岁为主；性别以女性为主；疾病类型以睡眠障碍为主（见表3）。

表3 受访者一般信息Table 3 General information of respondents

2.2 访谈结果 分别对全科医师、精神心理科医师、精神心理障碍患者或其家属的观点进行主题总结。

2.2.1 全科医师 （1）全科医师对协作诊疗内容有一定认知。其提到的协作内容包括：精神心理科医师坐诊；1+1+1转诊平台；专家在社区讲座。全科医师（GP18）：有协作，我们社区精神心理科医师1个月来看1次门诊，有时会在社区开设专科讲座。全科医师（GP14）：我们医院好像有个转诊系统，打开就诊界面可以转诊，类似挂号网，那边会有信息显示患者是转诊的，排队优先。

（2）全科医师当前与精神心理专科的协作现况不佳。大部分全科医师表示与精神心理科医师没有接触，部分提到从未使用过转诊系统，小部分认为精神障碍患者交给专科医师处理更好。全科医师（GP3）：目前缺乏与精神心理专科的沟通渠道，和精神心理科医师没有接触，不知道他们是否愿意对诊治给予反馈，多数情况下我们给患者开转诊单，让其自行去专科看病。全科医师（GP15）：可以预约转诊，但是没有转过，也没有实际操作，最主要是缺乏宣传，对于操作流程不熟悉，患者不知道，我们也就不主动告知。全科医师（GP6）：我们全科医师缺乏相应的精神科疾病知识，对于精神科药物的知识也不太了解，为了避免隐患，还是让专科医生来处理好了。

（3）全科医师认为协作具有较多意义，涉及患者、全科医师和精神心理科医师多方面。协作对于诊治精神心理障碍的意义，患者层面包括：早期诊治；干预自杀者、指导用药、改善依从性、减少就诊困难。全科医师方面包括：便于转诊；提高诊断和用药水平；减少风险。对全科与精神心理科医师共同层面还包括：互相反馈病情；分别发挥擅长领域及病史共享等。全科医师（GP9）：协作诊疗有意义，门诊如果遇到有心理问题的患者，通过专科协作能帮助其早点明确诊断，进行治疗，同时也可以指导专科药物使用。全科医师（GP5）：开展协作好的地方，全科医生如果不是很专业，精神心理科医师可以指导，促进熟悉用药特点，还可以与精神心理科医师反馈用药问题，帮忙提供其他治疗方法，比如心理指导。

（4）全科医师表示协作面临较多困难，包括渠道、资源及医师和患者多方面问题。缺乏协作渠道，表现为全科与精神心理科医师没有联系、没有协作平台或平台的实际应用。缺乏协作资源，表现为社区用药缺乏，缺乏政策、经费和考核机制，场所和时间精力不足。医师方面的协作问题包括：全科医师认为自身精神心理专业知识不够，主观协作不迫切，缺乏专科联系反馈；患者方面因素涉及：患者多不相信全科医师，不配合诊治。全科医师（GP11）：目前虽然有转诊通道，但是社区工作繁杂，劳动强度高，又没有硬性考核，也没有经费支持，就没有积极性；同时有些患者不信任我们，认为我们不专业。全科医师（GP6）：我们全科医生对于精神科疾病知识薄弱，且社区精神科药物也少，所以，我们很少主动去诊疗精神心理疾病，更不要说和精神心理科医师接触了。

（5）全科医师给出了较多促进协作的建议，包括协作资源、形式和医师自身方面。协作资源方面包括：请精神心理科医师定期现场指导及培训；强化坐诊和官方转诊及平台建设；开辟绿色通道；加入医联体；政策方面希望落实到专人，与绩效挂钩。协作形式包括：开展联合门诊；医联体；微信群。全科医师自身方面还希望增加心理咨询培训和资质考核。全科医师（GP3）：可以请专科医生过来现场指导、坐诊，利用医联体服务，开通转诊绿色通道。全科医师（GP18）：希望可以对于协作诊疗定些指标，落实到人，与绩效挂钩，同时定期开展专科讲座，提高全科医师的精神科诊疗水平。

2.2.2 精神心理科医师 （1）精神心理科医师当前知晓并开展与社区的协作诊疗，但认为开展效果各异。当前的协作包括：精神心理科医师社区坐诊、社区医生兼职精神卫生预防工作（精防工作）。但其也表示社区坐诊的开展效果各异，部分社区坐诊患者反馈较好，部分社区就诊患者少，药物缺乏，坐诊意义作用不大。精神心理医师（Psy1）：我们精神心理科医师会去社区坐诊，诊治患者的精神心理问题，患者反馈效果还不错。精神心理医师（Psy4）：去社区开展精神科诊疗，开展起来有困难，主要是社区药物较少，很多情况无法直接解决问题，坐诊意义不大。

（2）精神心理科医师认为协作很有必要，有益于处理患者的身心和家庭社会问题。协作必要性体现在：精神心理科医师具有处理精神心理问题的专业性；全科医师可以处理躯体问题；可以商讨身心问题的共同处理；全科诊治可以覆盖更多家庭社会问题；全科医师可推荐需要的患者来专科诊治以早期识别。精神心理科医师（Psy2）：协作很有必要。如果有协作，比如联合门诊，非常有价值，对心理科医师而言，全科医师提供躯体疾病更具体的诊疗方案，对心理用药产生的躯体作用可以一起商量；对全科而言，大部分患者可能有心理问题，和心理科一起更好处理这些问题，还包括疾病背后的家庭、社会等问题。

（3）精神心理科医师认为当前协作存在各种问题和困难，包括患者方面和社区资源配置方面。协作问题包括：当前患者依从性不够；诊治时间不足；社区患者治疗不规范；治疗缺乏后续追踪；社区私密性不够；部分区域全科与精神科存在距离问题。精神心理医师（Psy3）：社区很多未识别的精神问题患者，缺乏后续治疗的跟进，用药调整不规范，患者的依从性也差。精神心理医师（Psy7）：目前社区诊室私密性差，会造成患者焦虑，不利于精神心理问题诊疗，患者可能只来一次就不来复诊了，缺乏诊疗的连续性。

（4）精神心理科医师提出协作需要更多策略支持。策略建议包括：互相学习交流促进；着手安排特定患者就诊联合门诊；加强网络平台建设；加强社区宣传；社区加强精神心理科医师坐诊。精神心理科医师（Psy5）：需要建立网络平台以便全科及时联系专科；通过全科医师跟进了解患者病情变化，精神心理科医师及时指导，同时要加强协作诊疗宣传，否则，患者少，开展就没有意义。

2.2.3 精神心理障碍患者或其家属 （1）患者或其家属对协作认知少，认为可以有协作，但缺乏主动建议。大多数患者或其家属不清楚全科门诊和精神科协作内容，少数知道社区有精神科专家坐诊，或精防工作。大多数患者或其家属认为可以有协作，但未能主动给出协作相关建议，有小部分提到社区需增加精神科设置、联合门诊以及加强宣传和扩大处方。患者家属（P4）：知道社区有精神卫生的专家坐诊，但有时嫌麻烦，专家会问这问那。对于协作诊疗没有什么建议。患者（P7）：可以有协作，如果有联合门诊，愿意就诊，可以开具躯体和心理方面药物，能评估病情并了解相关知识。

（2）患者疾病未受到协作诊治，往返于多处医疗机构，治疗不规范。患者或其家属反映其分别在包括神经科、中医科、精神科、心理科及综合性医院或社区全科门诊等不同机构部门有诊治经历。其选择就诊的原因包括：之前院内发病故在神经科就诊；认为神经科专家擅长治疗精神疾病；经其他科医生建议后自行去精神科治疗；患者不愿意坚持在专科治疗；就近医院或社区配药检查，甚至网上配药；根据宣传、朋友推荐或自行判断选择就诊等。但这些机构均没有协作给出诊治方案，患者接受的诊治不规范，表现在：精神疾病诊断不明确；病情变化不清楚；药物使用调整不规范，以及未坚持疾病治疗和未及时干预等。患者家属（P9）：我儿子当时突然发狂打人，说有人要害他，当时到瑞金医院看，后来建议我们到精神总院，说是精神分裂症，治疗一段时间病情反反复复，后来又去中医院吃中药，不方便，之后就到社区看，病情好点了会不吃药，病情重了再吃药。患者（P15）：之前脑梗死在神经科住院，脑梗死后有打人攻击倾向行为，神经科医生开具舍曲林，服用后觉得症状改善，再后来情绪不好后到长海医院心理科也看过，开具药物（诉助眠药，后询问是精神疾病药物），早已自行停用。之后再未去心理科就诊。

（3）患者或家属较为依赖精神科药物，但用药明显缺乏规范。患者或家属在疾病诊治中较为依赖精神科药物，体现在：不敢停药又担心药物不良反应；需用药物控制症状。用药不规范表现为：自行停药或间断用药；根据自己的想法用药；表达困难的患者的用药问题等。患者（P10）：之前焦虑紧张，通过上网查询找到本市一人民医院心理科医生看病，开具了氟哌噻吨美利曲辛，后来复诊一次，但自己也不确定氟哌噻吨美利曲辛是治疗焦虑的，也担心药物不良反应。不定期停药，病情反反复复。

（4）患者或其家属对协作中社区诊治方面比较有需求，但目前存在较多问题。患者或其家属对协作中社区诊治方面有较多需求，其反映患者在社区就诊精神心理问题顾虑较小，能改善依从性；社区配药方便，距离近，能节省去专科预约或看病的时间精力；能同时帮助监测疾病和调整药物，以及处理躯体问题；全科医生的鼓励对病情有帮助。但其也反映目前存在的问题包括：坐诊社区的专家每次询问病情嫌麻烦；社区很多药物没有或处方量小；感觉全科门诊缺乏专业问诊和治疗。患者（P19）：我的病就是精神总院诊断的，一直在那边配药，社区没有药。建议社区多点儿药物，最好有精神心理科医师。患者（P23）：怀疑别人说自己坏话，记忆力下降，先去市精神总院就诊，出现脑萎缩后至华山医院神经内科就诊，并在市精神总院长期随访配药，有时社区开长处方。市级医院配药等候时间长，最好有能在社区开长处方或延伸处方，开放专家社区坐诊以及增加次数。

3 讨论

3.1 全科与精神心理专科协作诊治门诊精神心理障碍患者的专科协作的障碍分析

3.1.1 障碍一：协作诊疗虽有需求和意义，但是当前医患各方信息和资源不对等 本研究中受访的全科医师、精神心理科医师和患者或其家属均提到了协作诊疗的需求和意义，但是医师和患者双方的侧重点不同，其中全科医师虽提及较多的协作意义和需求，但表示自身精神专业知识的缺乏和信心不足，对于能否得到精神心理科医师诊治反馈的不明确。还有小部分全科医师认为只需要专科处理精神障碍患者。而精神心理科医师对全科与精神心理专科协作方面虽有意义上的肯定和实施，但也有部分反映社区坐诊的作用不大。患者方面则对于协作诊疗的认知较少，同时由于担心药物依赖、怀有病耻感等问题均导致缺乏规范化的诊治意识。同时调查也显示了不同医院在诊治精神疾病相关的科室设置、区域位置、转诊和坐诊平台等方面有差异。这些均提示医患多方对精神心理障碍患者疾病诊治的认知、职能、策略等信息不对等，以及各自所在医院或区域的医疗资源配置差异，造成了协作的困难。国外MUGISHA等［8］研究具体提到了影响协作的因素包括经济、人力、药物处方和技术水平等，也提示了资源差异导致的协作困难。

3.1.2 障碍二：当前虽有协作的平台和想法，但影响因素多，未能有效落实协作 本研究中受访的全科医师和精神心理科医师提到当前不同的协作平台及各种协作建议，但是多数全科医师仍表示门诊中协作平台利用率低，仍习惯于口头嘱咐患者至精神专科就诊。患者方面，由于其对当前协作的认知很少，就诊多往返于各科室，缺乏连续性，诊治不规范、不方便。提示当前的协作虽有平台，但未能有效落实。文献报道浙江省某市社区医院未利用双向转诊平台上转患者至精神专科［9］，提示了类似的问题。

本研究中，受访的医患各方还提到了影响协作的多种因素包括诊治依从性、时间、区域距离、场所、处方、信息宣传等。并且受访的全科医师和精神心理科医师还提到当前的坐诊、转诊平台缺乏有效应用，并表示其改善落实需要在绩效、经费投入上给予政策。国内张雪等［10］的研究也提到目前分级诊疗协作平台缺乏有效的管理和考核制度及相应的激励措施，同时也提及了要培养患者良好的医疗观和就医习惯。

3.2 协作诊疗优化策略初步探索

3.2.1 促进全科诊治精神心理疾病的水平 本研究中受访的全科医师表示缺乏精神心理相关知识，缺乏诊治信心。受访患者虽提到时间、距离以及依从性改善等社区诊治需求，但也有表示感觉全科门诊缺乏专业问诊和治疗。精神心理科医师表示社区诊治欠规范，提到全科医师可推荐需要的患者来专科诊治以早期识别。但文献报道，接受过精神卫生相关训练的全科医师所在地区精神疾病患病率低［11］。国外还有研究报道精神心理科医师希望全科医师提供更加专业的患者精神科病史资料，从而有利于共同协作诊治精神疾病患者［12］。由此可见全科医师对于精神心理疾病诊治的重要性，但由于当前全科医师精神专心理科知识水平薄弱，影响到对患者的诊治和与精神心理科协作。

在促进全科诊治水平方面，本研究中受访的医师提到加强精神心理相关培训，以及通过现场指导或开展实际协作来提高诊断和用药水平。王辰旸［13］的研究也提到可以通过继续教育、常见病多发病的培训、病例研讨和学术活动等形式，增加全科医师与精神心理科医师的业务交流，从而促进全科医师的精神心理疾病诊治水平。

3.2.2 优化协作模式和渠道 本研究发现当前全科与精神心理科协作的信息、资源的不对等，且协作中存在患者接受的诊治不规范、缺乏连续性、服药依从性差等问题，这提示两者协作的模式和渠道需要优化，从而加强双方沟通和反馈。本研究中受访医师建议更多的协作模式，包括指导培训、绿色通道、联合门诊等；更多类型的协作渠道包括微信、医联体平台等。而受访的患者或其家属方面，还提到社区扩大精神药物处方的更多需求。全科医师与精神心理科医师均提到当前诊治时间、场所不理想的问题，这提示优化协作模式还需体现对全科诊治门诊精神疾病职能和资源配置上的促进。比如文献报道，英国较早就通过国家的健康质量框架中标准化的转诊路径、严格的评估指标来明确职能，促进协作诊疗的规范化操作，进而取得良好的效果［14］。

3.2.3 落实和利用现有协作相关平台资源 本研究还发现当前部分社区已有协作相关的平台资源，如受访全科医师提到的精神心理障碍患者的网上转诊平台、精神心理科医师的社区坐诊等。但受访全科医师也表示实际门诊工作中未对平台进行利用，也提及主要原因是缺乏绩效方面的鼓励。精神心理科医师表示部分社区坐诊患者少，作用不大。这提示当前现有的协作平台资源未能有效落实和利用。文献也有报道，协作诊疗系统欠完善，药品对接和机构互动存在问题［15］。本研究中，受访患者或其家属多数对协作诊疗认知少，其提到社区需加强相关宣传，这提示协作平台资源的落实还需注意患者层面的因素，例如促进其认知。如文献报道，美国较早就利用其完善的基层医疗服务网、有效的居民健康教育引导居民在医疗网络中的社区医院和专科医院内进行分级诊疗，并对于医生予以经济激励策略，从而促进了分级诊疗的科学、高效运行［16］。

4 小结

对全科医师、精神心理科医师、精神心理障碍患者或其家属的多方访谈提示，当前全科与精神心理专科协作诊治门诊精神心理障碍患者的问题与障碍包括：医患各方信息和资源不对等、协作平台和策略未能有效落实。这提示优化协作策略需考虑：提升全科诊治精神心理疾病的水平；优化协作模式和渠道；落实和利用现有协作相关平台资源，并且注意在全科职能、社区配置以及患者认知等方面给予政策支持、宣传等。而对于协作策略优化的具体实施有待今后进一步研究。

本研究局限性：

（1）本研究方法为定性访谈，虽发现了全科与精神心理专科协作诊疗的具体问题，还需进一步结合相关的定量研究进行分析和探索。（2）本研究中患者方面的访谈多由患者家属代述或提供，可能未能充分反映患者自身的困难和问题。

作者贡献：刘忠仁、张含之、于德华进行研究的设计；刘忠仁、徐小凤、徐涛进行研究实施、评估和资料收集整理；刘忠仁撰写论文；张含之进行质量控制及审校，并对文章负责。

本文无利益冲突。