《2018年欧洲高血压管理指南》解读

2019-07-15程文立

中国全科医学 2019年21期

程文立

近年来，随着心血管病防治理念由被动防治逐步向主动预防转移，心血管病防控前移及危险因素的全面干预已经成为心血管病领域的重要理念。高血压作为心血管病的首要危险因素，也越来越受到重视，近年来随着有关降压治疗带来心血管病获益的临床循证医学证据的积累，促使人们对高血压危害的理解及对高血压防治策略前移的理念更新［1］。在此基础上，继2017年美国高血压预防治疗指南［2］进行了更新之后，2018-08-25在欧洲心脏病学会年会上欧洲也发布了新版指南——《2018年欧洲高血压管理指南》［3］（以下简称新版指南）。

新版指南与《2013年欧洲高血压管理指南》［4］相比进行了全面更新，既沿用了以往的一些理念，又更新了许多新的内容，新版指南在高血压诊断、血压测量、高血压的风险分层、降压治疗的启动时机、降压治疗的目标值变化、高血压的治疗、难治性高血压与继发性高血压的处理等方面均进行了全面而详细的阐述，其中更新的理念值得临床借鉴，因此，本文就新版指南的更新情况进行介绍，旨在为基层医生及临床医生提供借鉴。

1 新版指南中高血压的诊断标准

新版指南在高血压的诊断方面依然沿用了以前的标准，即诊室收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mm Hg；并将血压分为理想血压、正常血压、正常高值血压、1～3级高血压、单纯收缩期高血压（见表1）。

2 新版指南中血压测量的推荐

新版指南再次确定了血压测量的重要性，建议血压的测量和评估不仅要基于多次诊室血压测量，同时还推荐了诊室外血压测定的重要性［5-7］，推荐有条件的情况下应该进行家庭血压或动态血压测量。诊室外血压测定可以更好地评估临床中白大衣高血压和隐匿性高血压。白大衣高血压即患者在诊室测量血压时，血压水平为1级高血压或不伴高血压介导的靶器官损害的诊室血压明显升高，临床应进行诊室外血压测定。隐匿性高血压即患者常在诊室测量血压为正常高值血压或正常诊室血压，但是如果患者伴有靶器官损害或高心血管病风险时，也要进行诊室外血压测定，评估是否存在隐匿性高血压。此外，动态血压监测可提供更强的预后证据、可测量夜间血压、记录更多的信息（包括短期的血压波动性）。家庭血压监测可排除诊室的影响，易于操作，易于重复，还可评价长期的血压波动性。诊室外的血压测定也可以发现体位性及餐后低血压，评价夜间血压及杓型状态等。

表1 血压分级表Table 1 Classification of blood pressure

3 新版指南中高血压的风险分层

高血压常合并心血管病危险因素，不同的危险因素会对心血管病风险有多种作用，新版指南依旧推荐采用欧洲SCORE系统评估心血管病风险［8-11］。新版指南中高血压危险因素包含《2013年欧洲高血压管理指南》［4］中的性别、年龄、吸烟、总胆固醇升高、糖尿病等，此外还增加了新的危险因素：尿酸、心率（静息状态＞80次/min）、早发闭经、心理因素和社会经济因素等。靶器官损害则包括动脉僵硬度、心电图或超声检测的左心室肥厚、微量清蛋白尿、中/重度慢性肾脏病、踝臂指数＜0.9、晚期视网膜病变等。已知合并的心脑血管或肾脏疾病包括脑血管疾病、冠心病、心力衰竭、外周动脉病变、心房颤动等。评估靶器官损害需进行基本检查，包括心电图、尿清蛋白肌酐比值、血肌酐及估算肾小球滤过率（eGFR）、眼底检查；更进一步的检查还包括超声心动图、颈动脉超声、腹部超声、脉搏波传导速度、踝肱指数、认知功能评估、颅脑影像学检查等。新版指南在靶器官损伤方面增加了腹部B超对肾脏评估以及认知功能评估等新的内容。

在心血管病风险评估方面新版指南增加了高血压分期的概念，将高血压患者按照无合并症、无症状疾病和有症状性疾病分为高血压1～3期，主要依据对高血压预后具有决定性作用的血压以外的危险因素、不同程度的靶器官损害以及心血管病/慢性肾脏病/糖尿病合并症。新版指南对高血压分期旨在对高血压累及的心、脑、肾、血管结构与功能改变进行综合评估，提高对高血压造成的各系统慢性损伤与影响的重视。心血管病危险等级评估可从总体上代表高血压患者将来发生临床事件的风险预期，而高血压分期概念则是患者当前处于高血压进展的何种阶段的现实体现。在总体心血管病风险评估中引入高血压分期概念，既有利于针对不同阶段制定降压治疗策略的重点，也为贯彻高血压的早期干预、综合防治理念提供理论依据。

有关SCORE系统的10年心血管病风险分类如下：10年SCORE评分≥10%为很高危，包括明确的心血管病、有合并症的糖尿病、严重的慢性肾脏病；10年SCORE评分5%～＜10%为高危，包括单个危险因素（尤其是胆固醇）显著升高、3级高血压、合并糖尿病、高血压伴左心室肥厚、中度慢性肾脏病；10年SCORE评分1%～＜5%为中危，包括2级高血压及中年患者；10年SCORE评分＜1%为低危。高血压患者的总体风险分层见表2。

4 新版指南中降压治疗的启动时机

新版指南对于降压治疗的启动时机及对血压管理更加积极［12-16］。首先对于正常高值血压、1～3级高血压患者，强调改善生活方式。对于正常高值血压合并心脑血管病，尤其是合并冠心病的很高危患者，可以考虑在改善生活方式的基础上启动药物治疗。对于1级高血压合并心脑血管病、肾脏病或靶器官损害的高危和很高危患者应立即进行药物治疗；对于未合并心脑血管病、肾脏病和靶器官损害的低危、中危患者，如果生活方式调整3～6个月后血压仍不能达标，也应该进行药物治疗。对于2～3级高血压患者，无论心血管病风险如何，均应立即启动药物治疗及生活方式改善，治疗后再对血压进行评估，并且应在3个月内将血压降至目标范围内。

启动降压药物治疗的阈值也依据患者的年龄及风险分级而有所不同，具体启动治疗的阈值见表3。

5 新版指南中降压治疗的目标值变化

新版指南在降压治疗的目标方面进行了较大调整，推荐所有患者的首要降压目标为＜140/90 mm Hg，包括老年人，推荐等级为ⅠA；如果可耐受降压治疗，大部分患者可降至更低水平。同时，新版指南的突出特点是不仅对收缩压和舒张压目标范围的上限进行了规定，还对降压目标范围的下限进行了规定。对于＜65岁的患者，推荐的收缩压目标范围是120～130 mm Hg；对于≥65岁的患者，推荐的收缩压目标范围是130～140 mm Hg，其稍高于＜65岁的患者。而对所有患者推荐的舒张压目标范围是70～80 mm Hg，特别强调了不可将血压降至过低水平。对于合并糖尿病、冠心病的患者降压目标范围与同年龄组的人群相同；在合并慢性肾脏病患者中，＜65岁的患者降压目标范围，收缩压应为130～140 mm Hg，舒张压应为70～80 mm Hg（见表4）。

6 新版指南中高血压的治疗

新版指南中对高血压的治疗包括了生活方式干预的推荐与药物治疗策略的推荐。

6.1 生活方式干预在高血压的治疗中具有非常重要的地位，新版指南再次强调了生活方式干预的问题，仍然强调低盐饮食（每天盐的摄入量应＜5 g）、减少饮酒和戒烟，并对饮酒量进行了限制，成年男性饮酒应＜14单位标准饮品/d，成年女性饮酒应＜8单位标准饮品/d（1单位标准饮品相当于125 ml的红酒或250 ml的啤酒）。建议减少含糖饮料的摄入，并推荐多食用蔬菜、新鲜的水果、鱼类、坚果等，控制体质量、规律的有氧运动及规律的作息均对降低血压有益。新版指南在有关高血压治疗的推荐中强调所有高血压及正常高值血压患者均应采用生活方式干预。

表2 高血压患者总体风险分层Table 2 Overall risk stratification in patients with hypertension

表3 降压治疗的起始阈值（mm Hg）Table 3 Threshold for antihypertensive therapy

表4 降压治疗的目标范围（mm Hg）Table 4 Treatment target values of antihypertensive therapy

6.2 新版指南对高血压的药物治疗策略更加优化，建议大多数高血压患者初始降压治疗为联合用药，并且优选单片固定复方制剂，减少用药数量，以提高患者治疗依从性。单药治疗通常只能用作特定对象的初始治疗：（1）决定给予降压治疗的极高风险正常高值血压患者；（2）体弱的老年患者和低风险1级高血压患者（尤其收缩压＜150 mm Hg的患者）。

新版指南推荐了药物治疗的优化方案，推荐肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂〔血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）〕联合钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂，如果两种药物联合无法控制血压，则应该使用包含RAS阻滞剂+CCB+利尿剂的3种药物联合治疗。

同时，新版指南推荐在起始联合治疗中5大类降压药物〔ACEI、ARB、CCB、β-受体阻滞剂、利尿剂〕的其他组合也可以使用。在特殊人群的管理中，如合并慢性肾脏病的降压方案依然是以RAS阻滞剂联合CCB或利尿剂，其中强调了利尿剂的选用要依据患者肾功能情况调整噻嗪类利尿剂与袢利尿剂的使用，当存在特定适应证时（例如心绞痛，有心肌梗死病史，心力衰竭或需要控制心率，心房颤动、有妊娠计划或妊娠的年轻女性等），建议将β-受体阻滞剂作为首选［17］。

7 新版指南中关于难治性高血压与继发性高血压的处理方法

临床中难治性高血压的原因非常多［18］，例如有些难治性高血压是由于测量或治疗中人为因素造成的，导致了假性难治性高血压的问题，值得临床关注。新版指南关注了有关假性难治性高血压的问题：例如患者服药依从性差导致的血压控制不佳；白大衣现象的诊室血压升高时注意监测患者的动态血压或家庭血压；诊室血压测量设备存在问题（相对于臂围，袖带太小不适宜可能导致假性血压升高）；患者有明显的肱动脉钙化；通常存在血管重度钙化的老年患者血压的测量不准确；临床医生原因导致的降压药物剂量不足或降压药物不合理的联合应用等，均会造成假性难治性高血压，临床应予以甄别。

有关继发性高血压的问题，提醒临床医生关注并进一步排查，尤其是对于年轻的（＜40岁）2级高血压患者或儿童期起病的高血压患者，既往血压长期正常而近期突然恶化的高血压患者，难治性高血压、高血压急症并存在广泛的高血压介导的靶器官损害的患者，临床或生化指标提示内分泌相关的高血压或慢性肾脏病的患者，临床症状提示阻塞性睡眠呼吸障碍患者，临床症状提示嗜铬细胞瘤以及有相关家族史的患者应注意进行继发性高血压的筛查。新版指南进一步列出了继发性高血压的主要原因：阻塞性睡眠呼吸暂停、肾血管疾病、原发性醛固酮增高症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状腺疾病（甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症）、甲状旁腺功能亢进症、主动脉狭窄以及药物原因引起的高血压等多种原因会引起血压升高，临床要予以甄别。