先天性白内障术后屈光矫正

2019-07-13梅颖

中国眼镜科技杂志 2019年5期

梅颖

上海新虹桥国际医学园区美视美景眼科中心业务院长，副主任医师。天津医科大学早稻田眼镜职业培训学校名誉校长。国际角膜塑形学会资深会员（FIAO）、国际角膜塑形学会亚洲分会资深(SIAOA)会员、美国视觉训练和发展学会（COVD）会员。眼视光英才计划“明日之星”成员。《中国眼镜科技杂志》专栏作者。《中职教接触镜验配技术》副主编，《斜弱视和双眼视处理技术》编者。专著《硬性角膜接触镜验配案例图解》《硬性角膜接触镜验配跟我学》《视光医生门诊笔记》《硬性角膜接触镜验配跟我学第2版》。

1 先天性白内障诊疗现状

先天性白内障是先天遗传或发育障碍导致的晶状体部分或全部混浊，是公认的最主要儿童致盲眼病，发病率0.01%～0.06%。婴幼儿时期是视觉发育的关键时期，先天性白内障会影响屈光系统成像，视网膜无法获得清晰像，造成形觉剥夺影响视觉发育而造成严重弱视。目前学术界对于先天性白内障患儿要尽早诊断（发现）、尽早治疗（手术）已达成共识。一般认为出生后6～8周后手术为较佳时机。手术后无晶状体眼呈高度远视状态，而且因为眼球仍处于快速发育阶段，屈光状态会变化很快。屈光矫正是让视网膜获得清晰像，重建视觉、治疗弱视的关键期。

2 白内障摘除术后植入人工晶体的时机

目前2岁以后的先天性白内障患儿植入IOL已经被普遍认可。但2岁之前植入IOL虽然可以同时屈光矫正，但术后后发障发生率高、容易产生炎症反应及较大的近视漂移，所以对于2岁之前先天性白内障术后是否同时植入人工晶体仍有争议。

美国婴儿无晶状体眼治疗研究组（Infantile Aphakia Treatment Study，IATS）在进行一项为期5年的前瞻性多中心随机对照临床试验后，建议对小于7月龄的患儿不进行常规一期人工晶状体（intraocular len，IOL）植入，同时建议植入年龄至少为24月龄。

3 无晶体眼对屈光发育的影响

晶状体在一生中会始终不停地生长变化。新生儿的晶状体是球形的，厚度大约是4mm，屈光力可高达+34.40D，发育过程中屈光力逐渐降低，至成年时为+18.80D（图1）。

图1 正视化过程中角膜、晶状体和眼轴的变化

晶状体屈光力的逐渐减低代偿了因为眼轴增长带来的近视。先天性白内障患儿摘除晶状体后的无晶体眼状态会有2个结果：

a.眼球少了一个约30.00D的屈光元件，视网膜像是非常模糊的，而且是看任何距离都非常模糊的（图2），如果没有做有效的屈光矫正，就会造成一个严重的屈光不正性弱视。所以手术后尽早进行屈光矫正，这有利于患者在视觉发育关键期正常发育。

图2 无晶体眼看任何距离的物体都非常模糊

b.没有晶状体的代偿作用对冲眼轴增长带来了近视化漂移，无晶体眼儿童近视化漂移的速度会比正常儿童快很多。这意味着先天性白内障患儿屈光变化更快，要求复查更密切、换镜频度更高。

4 无晶体眼的屈光矫正

4.1 框架眼镜

框架眼镜价格相对便宜，验配相对容易。通常在术后2周左右验配框架眼镜矫正，配镜后每3个月复查一次屈光度。框架眼镜存在厚重、像差较大、视物变形、视野缩小等问题。如果是单眼先天性白内障摘除术后还会形成双眼高度屈光参差，造成明显的双眼不等像。即使植入了人工晶状体，但因为没有调节也需要配镜，使患儿注视不同距离都能在视网膜上成清晰像。

此外，框架镜验配还有几个要注意的问题：a. 验光的准确性

婴幼儿常常需要人工检影来确定屈光度。由于无晶体，也无调节，检影本身并不困难，难的是患儿很难配合。如果在镇静睡眠状态下验光，撑开眼睑时，眼球会向上方翻转；如果是清醒状态，患儿很难固视检影镜。所以检影镜常常难以正对着视轴，难以看到中轴部分的影动。客观检影验光的结果也很难“精准”。

即使能做到检影精准，但当患儿戴上高度数的眼镜时，镜眼距离的影响会变得很大。比如+18.00D的框架镜，假设在12mm的镜眼距离处是准确的，而当镜眼距离扩大到15mm时，仅仅3mm的变化，等效球镜度的变化量就会达到1.00D，相当于在12mm处戴了+19.00D的框架镜的效果了。可按等效球镜度的计算公式

计算过程如下：

也就是说，患儿即便只是少量地移动了一下眼镜，都会对有效屈光度造成很大的影响。

所以临床上常常使用带有固定效果的“束带”的镜框（图3），以减少镜架移动，稳定镜眼距离，稳定有效屈光度。

图3 -1 幼儿框架镜的束带

图3 -2 幼儿框架镜的束带的使用

b. 瞳距与棱镜效应

配戴高度正镜要求瞳距测量尽量准确（图4）。否则因为瞳距不正确产生的额外的棱镜效应会非常明显。一副+18.00D的框架镜，如果有4mm的瞳距误差，按棱镜效应的公式计算，产生P=CF=0.4×18=7.2△的棱镜效果。瞳距误差越大，棱镜效果越明显，这就会造成额外的集合或散开刺激，不利于双眼视的发育。

图4 给婴幼儿测量瞳距

c. 看近的矫正优于看远

无晶体眼没有调节力，所以验光的原则是正镜宁高勿低。正镜欠矫意味着戴镜后仍然是一个远视眼的状态，没有调节时看远、看近都不清晰，欠矫越多，看得越模糊。而正镜过矫，那至少戴镜后是一个近视眼的状态，至少看近距离会是清晰的。正镜过矫越多，看的距离越近。

低龄患儿一般看近的机会比看远多，正镜宁高勿低的配镜原则能保证至少患儿在某个近距离可以获得清晰的视网膜像。

一般可以验配2副眼镜，一副看远，一副看近。看近的光度在看远光度的基础上多给+3.00D，瞳距减少2mm做验配。

我们临床中习惯给一副看中距离（在看远光度的基础上多给+1.00D，患儿看1m左右的距离用）和一副看近距离的框架镜（在看远光度的基础上多给+3.00D，患儿看33cm左右的距离用）。

d. 缩径设计镜片与压贴球镜

由于镜片光度会比较高，所以框架镜厚重，外观也欠美观，现在一般采用缩径设计，仅保留中央光学区，周边区域用平光的承载片，俗称为帽子镜（图5）。压贴式球镜可以改善外观，但是同时也会减低矫正视力。临床上还是使用缩径设计的光学镜片为主。

图5 缩径设计的光学镜片

4.2 RGP

a. RGP是先天性白内障术后的首选矫正方式

硬性高透气性接触镜（RGP）能有效减少光学相差和畸变，获得良好的成像质量。RGP采用高透氧材料制作，透氧性强，镜片直径小(9～10mm)，抗蛋白质和脂类沉积性强，这保证了角膜能够得到充分的氧供，良好的镜片下泪液交换，降低角膜感染的风险，配戴更安全。最近的一项著名的多中心（12个临床中心）随机临床研究，调查了1个月到6个月间行先天性白内障手术的患儿114名，发现1岁时，植入人工晶体组的患儿和配戴RGP的患儿条栅视力无差异，但植入人工晶体的患儿并发症明显增加并需要接受更多的内眼手术。

RGP使单眼无晶状体眼患儿双眼间不等像差缩小至5%～7%，促进双眼单视功能及融合功能发育。

先天性白内障还容易出现婴儿眼球震颤综合征或融合功能发育不良眼球震颤综合征。配戴RGP可以通过影响三叉神经传入信息来干预眼球运动，减轻眼球震颤。

所以RGP是目前先天性白内障术后无晶体眼的主流矫正方式。

b. RGP与框架镜矫正的优劣势比较

RGP与框架镜矫正的效果比较如表1：

表1 RGP与框架镜矫正无晶体眼的效果比较

视野

辐辏需求

中、高度远视常常伴随内隐斜、内斜视、高AC/A；对于这一类内隐斜/内斜眼位的患者，戴正镜框架镜看近时，可以产生BO的棱镜效果，减少负融像性聚散的需求，缓解视觉疲劳。戴RGP时镜片与角膜相贴附并跟随眼球运动，其光学中心与视轴基本保持一致，棱镜效应非常小，看近物时几乎与裸眼相同，对会聚几无影响。

表1中1～8项是RGP优于框架镜的特点；9～17项是RGP不如框架镜的特点。又安全、又方便、又便宜、治疗效果又好的弱视治疗手段是没有的。

c. RGP的复查和更换频率

注意年龄越小，角膜曲率的变化会越大。出生时角膜的平均屈光度为55.20D，到1岁时降低至45.00D。这就意味着，越早验配RGP，随角膜曲率的平坦化发育，RGP的配适会变得越来越紧而不再合适。所以，密切的复查，检查RGP的配适很重要，年龄越小应该复查越勤，RGP的更换频率也相对高。

d.验配RGP后仍然需要配戴框架镜

此外由于目前RGP最多只能做到+25.00D，而2岁以内的无晶体眼常常需要配戴+25.00D以上光度的RGP，这意味着还需要在戴RGP的基础上再配戴一副框架眼镜。一般我们按在远距的光度上再多给+3.00D作为看近用框架镜。比如戴RGP后检影还有+5.00D，则可给配+6.00D（过矫1D，看1m距离）的框架镜用做看中距离用，和给配+8.00D（过矫3D看33cm距离）用做看近距用。

4.3 软性接触镜

另外，有家长询问是否戴软镜也可以。软镜无法做这么高度数的远视镜。即使能做，中央的厚度会非常厚（正镜是中央厚周边薄），这就会影响DK/L（透氧率）；而且软镜泪液交换少，戴这样的软镜很容易对眼表正常结构及生理功能产生影响，从而引发角膜上皮损伤、干眼和慢性角膜炎等并发症。而且换算镜眼距离后正度数会更高，比如框架镜是+18.00D，换算镜眼距离后接触镜需要戴+23.00D。而且软镜的直径比较大，很难给患儿戴镜，所以软镜不如RGP合适。