“狼狈为奸”的糖尿病与牙周病

李俊 郭玥 冯云枝

糖尿病是由于人体胰岛素不足导致的一种常见的代谢性疾病，最常见的临床表现是二多一少（多饮、多食、多尿及体重减轻），但它的急/慢性并发症会累及多个器官，除了大家熟知的肾脏损坏外，它还累及心、眼、骨等，是致残率、死亡率仅次于肿瘤和心血管疾病的第三大疾病。随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率急剧上升，是每个家庭都应该警惕和防范的。

牙周病也有个响当当的名号，它被评为“人类已知的最常见的疾病”，在我国成人的患病率高达80%?90%，其中，重度牙周炎在成人发病率达10%?15%，中度牙周炎更常见，发病率高达40%?60%。除此以外，它也是成人牙齿缺失的主要原因。那么何为牙周病呢？牙周病是由于覆盖于牙周组织的牙菌斑所致牙齿的支撑结构（牙周韧带和牙槽骨）的破坏形成的一种口腔组织慢性炎症，包括以牙龈红肿出血为代表的牙龈炎（其中炎症局限于牙龈，具有可逆性，即在口腔卫生良好的情况下可恢复健康状态）和表现为牙石、牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙齿松动的牙周炎（其中炎症延伸并导致组织破坏和牙槽骨吸收，一旦发生，很大程度上是不可逆转的）。

在牙周病的早期阶段，症状通常不明显，可能只是轻微的牙龈出血，比如刷牙时出血，啃苹果时出血，这就是早期牙周病即牙龈炎的表现。而晚期牙周炎的特征是牙龈红斑和明显水肿，甚至变色呈紫红色，牙龈出血甚至自发出血，比如有些病人轻轻吸一吸腮、舔一下牙龈，就会有牙龈出血，这是牙龈炎症加重的表现;牙龈退缩，本来应该位于牙龈下的牙根暴露出来，它的本质是牙槽骨吸收;牙周袋化脓;由于牙槽骨不断吸收，口腔局部的“水土流失”日益加重，造成牙齿移动并最终导致牙齿松动脱落。牙周病是一种非常普遍但隐匿的慢性炎症性疾病，其带来的美观问题，以及口臭、咀嚼功能下降问题等，对病人的日常生活和社交活动产生负面和深远的影响。

糖尿病和牙周炎是分属内分泌科和口腔科的两种常见疾病，大家很难把两者联系起来。但是近年来，在口腔牙周专科就诊的糖尿病病人的人数不断上升，有些成年病人因为牙周炎、牙周脓肿就诊，经检查不仅患有牙周病，而且患有糖尿病。有研究表明，自述全身健康的年轻侵袭性牙周炎病人，血糖水平可能明显高于正常人。所以，糖尿病和牙周病的关系，其实是非常密切的。

糖尿病病人牙周炎易感性明显增加

国内外的专家学者经过反复的实验研究证实，高血糖程度与牙周炎严重程度之间存在明确的关系。

糖尿病是牙周炎的一个主要危险因素，糖尿病人群与非糖尿病人群相比，牙周炎的发生风险增加2?3倍，且失牙率高，骨吸收程度重，病情更难控制。换句话说，糖尿病病人比正常人更容易发生牙周病，而且程度更重，危害更大。大多数研究都将2型糖尿病作为牙周炎的危险因素，可能是因为这两种疾病更倾向于发生在40?50岁的病人中。其实1型糖尿病也会增加牙周炎的风险，所有糖尿病病人（包括儿童和年轻人）患牙周炎的风险都明显增加。学者们早就发现，与对照组相比，大约10%的患有1型糖尿病的儿童（<18岁）出现牙周病的症状。而最近在一项对350名糖尿病儿童（6?18岁）与350名非糖尿病的研究中，糖尿病患儿牙周炎的比例也明显升高。牙周炎被公认为糖尿病的第六大并发症。

那么，到底是什么原因使糖尿病病人的口腔问题如此突出呢？糖尿病引起的血管和微血管病变、过度的炎症反应、白细胞功能缺陷、病损愈合障碍等都参与其中。糖尿病伴牙周炎病人相比于单纯牙周炎病人，对细菌致病的免疫反应明显增强，并且与牙周病严重程度相关。糖尿病病人体内的高糖环境可通过大量释放炎症介质，诱发全身性炎症反应，在口腔局部表现为抑制牙周再生过程中硬组织的分化及矿化，同时促进局部的炎症反应，导致牙周组织破坏。在糖尿病病人体内伴有白细胞功能转变，导致机体对牙周致病菌产生免疫应答时出现过度的炎性反应，加剧牙周炎的破坏作用。

牙周炎可引起或加重糖尿病发展

与此同时，牙周炎对血糖控制也是一个消极的影响因素。牙周炎病人牙周袋内有害细菌和细菌毒性产物，如细菌脂LPS及在细菌LPS刺激下口腔局部产生的白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等，可通过溃疡的牙周袋内壁进入血液，进一步到达远隔器官，引起机体的炎性反应并激活某些炎症因子。如果这种状态长期存在，免疫炎症可损伤或破坏胰岛β细胞，引起其功能障碍或凋亡增加，从而引起或加重糖尿病，对血糖控制产生负面影响。

由于以上种种原因，牙周感染使病人机体处于一种亚临床的炎症状态。这可能是糖尿病病人全身低度炎症的重要来源之一。

牙周炎增加糖尿病病人死亡率

大量临床流行病学及科学实验研究证实，糖尿病的相关并发症，包括视网膜病变、糖尿病性神经病变，以及危及生命的肾脏和心血管疾病等的发生率和严重程度，与牙周炎病变程度相关。有一些纵向研究表明，糖尿病伴有重度牙周炎病人在2～4年的观察期内，糖尿病的加重程度比无牙周炎者更为明显，发生肾脏和心血管并发症者也多于单纯牙龈炎或轻度牙周炎病人。82%的重症牙周炎病人发生心血管并发症，而轻度牙周病组中仅有21%发生心血管并发症。

与没有严重牙周炎的糖尿病病人相比，患有严重牙周炎的糖尿病病人的大量白蛋白尿和终末期肾病的发病率分别增加了2倍和3倍;且糖尿病肾病的严重程度与牙周炎的严重程度明显相关。中、重度牙周炎和无牙颌（全口牙齿缺失）可以反映2型糖尿病病人的肾病发展程度，预测终末期肾病。此外，患有嚴重牙周炎的糖尿病病人的心/肾死亡率（缺血性心脏病和糖尿病肾病合并）的风险比没有严重牙周炎的糖尿病病人高3倍。

牙周治疗可改善血糖控制

近年来的研究发现，糖尿病病人经过规范的牙周基础治疗后，不仅牙周炎症有明显改善，血糖水平和糖化血红蛋白均比治疗前显著降低，糖尿病用药减少。也就是说，牙周治疗有利于糖尿病病人的血糖控制，胰岛素抵抗在不同程度上缓解，改善糖尿病人糖代谢。

鉴于牙周疾患和口腔疾患对糖尿病的重要影响，美国糖尿病协会把询问和了解糖尿病病人的牙病和治疗情况列入糖尿病的诊治规范中，此外，医疗保险业也积极支持系统病病人定期进行牙周的检查和治疗。

糖尿病伴牙周炎病人牙周治疗的注意事项

糖尿病伴有牙周炎的病人相对于普通牙周炎病人，一般病情较为严重，在牙周治疗过程中有其特殊性，在这里提醒大家注意以下几点。

1.尽可能进行菌斑控制和牙周基础治疗，而牙周手术治疗应在血糖稳定后考虑。

2.控制感染。针对糖尿病病人抗感染能力差的问题，对于血糖控制不佳或伴有严重感染的病人，要先请内科医师会诊，确定是否预防性给予抗生素或其他防止病灶感染的措施。

3.制定周密的治疗计划，安排好治疗时间;注意防止治疗过程中低血糖发作，保证治疗前的营养供应，因为低血糖反应最易发生于胰岛素水平较高时，故牙周治疗最好安排在胰岛素活性的高峰期前或后，也就是上午早饭后和服用降糖药后。

4.缓解紧张情绪，必要时可使用镇静剂。

5.合并有严重糖尿病并发症的病人，也应请内科医师会诊，评估是否可以进行牙周治疗。