有序复位固定和常规方法治疗Pilon骨折疗效对比观察

曹志斌，杨泽宇

（内蒙古包头市第三医院运动医学科，内蒙古包头 014040）

Pilon骨折是指涉及胫骨远端关节面的粉碎性骨折，主要由高空坠落伤、高速交通伤、工伤事故等引起，距骨在遭受创伤后，会将暴力向上传导至胫骨远端关节面，一般为粉碎性骨折，部分暴力会转移至腓骨下段，一般为斜形或螺旋形骨折，粉碎性骨折较少。在下肢骨折占比约为1%，在胫骨骨折中占比约为5%～10%。该类型骨折并发症较多，包括骨不连、感染、骨髓炎、踝关节僵硬等，致残率较高，因此对骨折复位及固定效果要求较高[1]。由于Pilon骨折类型多样化，常规复位固定方法长期疗效欠佳，有学者认为，可采取有序复位固定法，可获得更加理想的效果。该文将选取2016年8月—2018年10月为研究时段，对pilon骨折分别应用有序复位固定、常规方法治疗，对比其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取到该院进行治疗的26例Pilon骨折患者。根据治疗方案不同，将其分为两组。观察组14例，男性8例，女性6例，年龄为25～68岁，平均年龄为（44.93±9.38）岁。对照组12例，男性7例，女性5例，年龄为24～67 岁，平均年龄为（45.05±9.11）岁。

1.2 方法

对照组患者按照常规方法进行治疗，充分暴露腓骨断端后，使用克氏针进行内固定，使腓骨长度尽快恢复。随后在前内侧做手术切口，长度应以可置入钢板为宜，两个间距不应低于7 cm，尽量避免皮下分离，充分暴露胫骨断端并进行胫骨远端关节面重建。对需进行二期植骨治疗的损伤严重的患者，应给予解剖钢板内固定治疗。观察组患者按照有序复位固定方法进行治疗，给予患者椎管内麻醉、硬膜外麻醉后，保持仰卧位，适当抬高小腿后方，屈曲内外旋髋关节、膝关节，充分暴露踝关节，使用止血带绑住下肢根部进行止血并进行消毒，准备自体髂骨植骨，铺设消毒巾，对供骨区皮肤消毒，使用驱血带驱血后进行止血。在腓骨外侧做手术切口，对腓骨骨折进行切开复位固定，分离远近端骨膜，放置钢板，冲洗切口，将逐层缝合。同时在内侧皮肤做手术切口，两个切口间距不应低于7 cm，将胫骨下关节复位，使用克氏针临时固定，参照距骨上方的关节软骨面，再次复位胫骨骨块。随后，在髂骨前侧做手术切口，使用自体骨制成的髂骨颗粒挤压骨质缺损部位，翻转复位踝骨块，置入钢板，拔出克氏针。术后检查复位情况，关闭切口。

1.3 评价标准

（1）参考Helfet功能评定标准，评价两组患者的疗效，优：X线片检查关节恢复状况良好，无畸形或关节强直，无疼痛；良：X线片检查关节存在轻度异常，活动轻度受限，无畸形，进行高强度活动时有疼痛感；差：X线片检查、外观均存在明显畸形，活动范围受限，行走时有明显疼痛感。（2）对比两组患者术后1 d、1周、4周、愈后1周的VAS评分。

1.4 统计方法

采取SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，Helfet功能评价优良率等计数资料均使用[n(%)] 表示，术后不同阶段VAS评分等计量资料均使用（±s）表示，分别采取χ2或t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评价

观察组患者的优良率为100.00%，对照组为75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 VAS 评分对比

观察组患者术后1 d、术后1周的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后4周、愈后1周的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表1 两组患者疗效评价对比[n（%）]

表2 两组患者VAS评分对比[（±s），分]

表2 两组患者VAS评分对比[（±s），分]

组别 术后1 d 术后1周 术后4周 愈后1周观察组（n=14）对照组（n=12）χ2值P值7.10±1.02 8.72±1.10-3.894 6.23±0.80 7.48±0.79-3.995 3.92±1.20 4.14±1.05-0.493 1.55±0.60 1.64±0.58-0.387＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

3 讨论

Pilon骨折在下肢骨折中占比约为1%，是一种常见的胫骨粉碎性骨折，同时可累及腓骨下段，据调查显示，Pilon骨折中75%～85%的病例均伴发腓骨骨折，且患者常合并严重的软组织创伤。由于Pilon骨折往往为严重的粉碎性骨折，局部供血较差，可引起踝关节肿胀。在手术治疗过程中，还会进一步加剧软组织创伤，因此可能出现切口皮瓣坏死、骨延迟愈合、感染、创伤性关节炎等严重并发症。有报道指出[2]，Pilon骨折Ⅲ型患者的并发症发生率可达到45.10%。为减少并发症的发生，应谨慎选择手术时机及手术方案，做好骨折复位，使其能够尽早进行功能锻炼，降低创伤性关节炎风险。

复杂的Pilon骨折往往骨折块较多，且其移位形式复杂，无规律性，增加了复位固定的难度。研究发现[3]，无论何种Pilon骨折，其主要骨折块内踝、前踝、后踝均会得到保留。也有研究将其分为6个主要骨折块，包括中央、前侧，后侧、内侧、前后外侧等，并认为只要复位前外侧、后外侧骨折块，即能够复位其他骨块[4]。与胫骨远端相比，腓骨承受的暴力较小，其骨折表现也没有胫骨远端骨折表现复杂，相对简单，多保留比较完整的腓骨骨膜，软组织损伤较轻，因此，在手术时，可优先复位腓骨，随后进行胫骨侧复位。但腓骨外侧损伤较重时，其粉碎骨块较多，移位较大，无准确的复位参考标准，相反，胫骨内踝相对骨折简单，可先进行内侧复位，为外侧复位固定提供参考。以上研究和理论均为有序复位固定提供了解剖学依据。

考虑到Pilon骨折复杂，一旦处理不当，可能引起多种并发症，不利于关节功能的恢复，致残率较高。反复进行复位固定对周围软组织损伤较大，可影响骨折块周围血供，增加并发症风险。因此，有序复位固定对Pilon骨折患者手术治疗是必要的。有序复位固定即按照一定的顺序，优先复位固定特定部位，提供复位参照物，或恢复长度支撑后，复位固定其他部分，不仅可减少手术时间，还能够减轻软组织损伤，复位效果良好，术后并发症减少。为做好准确的固定复位，术前CT三维重建具有重要的意义，通过观察、分析骨折类型及解剖结构，可制定个体化的骨折复位固定方案，明确手术切口、复位固定顺序、螺钉方向等，为手术治疗提供指导。目前，大部分学者认为有序复位固定的顺序为腓骨复位固定、重建干骺端关节面、植骨、固定胫骨内侧，该步骤适用于严重胫骨骨折伴发简单的腓骨骨折患者[5]。复位腓骨后，可使其提供高度支撑，并在牵拉作用下，基本完成前外侧、后外侧胫骨的复位，并将其作为参照，完成远端复位。应注意的是，外踝复位效果直接影响到踝关节稳定的稳定程度，因此，在复位腓骨后，应纠正踝关节畸形，提高其稳定性。以往有研究显示[6]，有序复位固定Pilon骨折的Helfet踝关节功能优良率可达到94.40%，Burwell-Charnly放射学复位良好率为83.30%。在该次研究中，观察组患者的优良率为100.00%，对照组为75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后1 d、术后1周的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后4周、愈后1周的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），表明有序复位固定可提高治疗效果，减轻术后疼痛，与以往报道相符。

综上所述，对Pilon骨折患者进行有序复位固定可提高治疗效果，减轻术后疼痛，在临床治疗时，应做好术前检查评估，了解其解剖情况，确定复位顺序，避免反复复位固定。