竹筷从一侧鼻腔捅入致死1例

陆高升，林龙

（温岭市公安局刑事科学技术室，浙江 温岭 317500）

1 案 例

1.1 简要案情

某年9月7日12：00许，邵某（男，55岁）与妻子文某（50岁）纠纷过程中，文某手中的竹筷不小心戳入邵某的鼻孔，邵某随即自行拔出竹筷，并于当日入院治疗。入院后查体：深昏迷，两侧瞳孔直径5 mm，对光反射无，鼻腔有活动性出血，四肢无活动。经医院抢救无效于次日死亡。

损伤当天颅脑CT平扫（图1）示：筛窦见大量积液，颅底积气，考虑颅底骨折，脑室内积血，弥漫性蛛网膜下腔出血，以颅底显著，脑肿胀。

图1 损伤当天颅脑CT平扫

1.2 尸体检验

尸表检查：头皮未见损伤，右侧鼻孔外缘见轻度擦伤，鼻腔见血迹，左侧鼻腔黏膜未见损伤，右侧鼻腔黏膜见少许破损。

尸体解剖：头皮未见损伤，颅盖骨未见骨折，全脑弥漫性蛛网膜下腔出血，脑室积血伴血凝块，右侧额叶底部见0.7cm×0.5cm类圆形脑组织缺损，对应颅底筛骨及蝶骨处见1.2cm×1.2cm类圆形骨折，伴少许骨碎片，少许脑组织疝入骨折孔内。经由右侧鼻腔探入可达骨折处（图2），距右鼻孔深约8.0cm，脑血管未见明显畸形改变。

图2 从鼻腔探入颅底骨折处

毒（药）物检验：损伤当日血液中未检出乙醇、甲胺磷、地西泮、毒鼠强成分。

1.3 鉴定意见

邵某系脑室积血、蛛网膜下腔出血继发脑疝死亡。

2 讨 论

蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下隙的现象。从出血机制上可分为外伤性和非外伤性（自发性）两大类。外伤性蛛网膜下腔出血，其主要原因来自脑挫伤时皮质静脉和软脑膜血管的破裂。非外伤性蛛网膜下腔出血是指脑部自身的病变或疾病状态引起的出血，主要包括脑的血管病变（如动脉瘤、血管畸形等）破裂和脑实质内出血（如高血压性脑出血等）后血液进入蛛网膜下隙[1]。

本例中，通过医院内抢救时拍摄的颅脑CT平扫，已确定其弥漫性蛛网膜下腔出血的临床诊断，但无法确诊其出血的类型及机制。通过尸体解剖，其脑内血管未见畸形，排除其自身脑血管畸形导致的自发性蛛网膜下腔出血，不符合病理性蛛网膜下腔出血。结合邵某血样的理化检验，也排除了乙醇在蛛网膜下腔出血过程中的促进作用。

从解剖结构上分析，颅前窝由额骨眶部、筛骨筛板和蝶骨小翼围成，正中线上由前至后，有额嵴、盲孔、鸡冠等结构[2]。鼻腔与颅前窝仅以筛骨水平相隔，筛板上有筛孔通鼻腔[3]，颅前窝骨质均十分薄弱。本例中，右侧鼻孔外缘见轻度擦伤，右侧鼻腔黏膜见少许破损，判断致伤工具表面相对粗糙；其颅底骨折形态呈类圆形，判断致伤工具有类圆形小平面；骨折面距右侧鼻腔深约8.0 cm。综合判断该致伤工具为有类圆形小平面的长条形物体，符合竹筷从右侧鼻腔捅入的调查情况。分析竹筷从右侧鼻腔进入，捅破颅前窝颅骨[4]，深达右侧额叶底部，形成额叶脑组织卵圆形缺损，并伤及颅底血管后，血液进入蛛网膜下隙，造成颅内压逐步增高，引起脑疝死亡。