小儿不典型支气管异物的螺旋CT诊断价值

李永强 马庆 张文山

对一些病史、症状、体征不典型，临床上又不能排除支气管异物者，特别是非金属异物，即刻行支气管检查术，往往难以得到医患双方的配合[1]。2009年2月起，我们采用螺旋CT扫描及多平面重建等技术对31例不典型支气管异物患儿进行检查，获得了清晰的图像，能准确地定位异物或排除异物。CT诊断为支气管异物者，经手术证实。

资料与方法

1 临床资料

本组患者31例，均怀疑支气管异物，但病史、症状、体征均不典型，其中男18例，女13例，年龄10个月～3岁，平均1岁3月，均无明确异物吸入史。临床表现为反复咳嗽不愈、活动后气促、憋喘、刺激性干咳、哮喘样发作，7例伴发热，听诊肺部可闻及干罗音，有的可闻及湿罗音。异物多为花生米、葵花籽等，曾在外院行X线胸片、胸透检查误诊为支气管炎、肺炎等治疗，误诊时间以3～7天居多，最长者3月。以上病例应用抗生素、激素治疗症状多可暂时缓解，但反复发作。

2 方法

均采用SIEMENS 128层4D螺旋CT进行扫描，对不能配合的小儿检查前应用10%水合氯醛（0.5ml/kg）给予患儿口服以镇静催眠。扫描范围从颈部声门处至膈顶，层厚0.6mm，电压120kv，电流83mA，应用SIEMENS SYngo CT 2010B图像分析软件进行图像后处理：包括多平面重建（MPR）、曲面重建(CPR)、最小密度投影（MinP）、表面阴影显示（SDD）和CT仿真内窥镜（CTVB）等，多角度对气管、支气管腔进行观察，显示气管、支气管内情况，其中以多平面重建（MPR）为主。

结果

该组病人中有28例螺旋CT诊断为支气管异物，其中左侧支气管内为19例，右侧支气管内为9例，均在全麻下行支气管镜检查、取异物术，术中证实均有异物，且异物位置皆与CT检查结果一致，异物均顺利取出。3例CT诊断无异物者，病史较短，均为4天以内，经抗炎等治疗后痊愈，从而避免了盲目支气管镜检查带来的风险及医疗费用。螺旋CT扫描直接征象为: 支气管内结节状、圆柱状、半月状、团块状、不规则形等异物密度影，体积较小者表现为局部充盈缺损，体积较大者则嵌于支气管（图1、2、3）。间接征象为：阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张、横膈双边征、纵膈双边影、纵膈内及皮下气肿等。

图1 CT轴位图像 左侧支气管异物，为花生米（黑箭头），呈口含珠状

图2 CT冠状位图像 左侧支气管异物，为花生米（黑箭头），表现为气道中断

图3 CT矢状位图像 左侧支气管异物，为花生米(黑箭头)，表现为气道内有结节状异物密度影

讨论

小儿支气管异物是耳鼻咽喉科常见的急诊之一，多发生于5岁以下小儿[2]，尤以3岁以下更为多见，易产生支气管炎、肺炎、肺气肿、肺不张等并发症，严重时可引起窒息或呼吸循环衰竭而死亡。目前支气管异物的诊断多依靠异物吸入病史、症状、体征和影像学检查。其中异物吸入病史最为关键，准确率可达约84%[3]。典型的支气管异物患儿，较易做出诊断。而我们所述之不典型支气管异物，是指与典型者不同，患者家人不能提供异物吸入病史，无剧烈呛咳、口唇紫绀等表现，仅表现为反复咳嗽不愈、活动后气促、憋喘、刺激性干咳、哮喘样发作，有的可有发热，听诊双肺呼吸音均无明显减低，肺部可闻及干罗音，有的可闻及湿罗音，胸透时无明显纵膈摆动，胸片表现为支气管炎、肺炎，按支气管炎、肺炎等应用抗生素、激素治疗，可暂时缓解，但反复发作。这样，就给临床医生判断是否为支气管异物带来了很大的困难。由于小儿臼齿尚未萌出，咀嚼功能不完善，喉头保护性反射不健全，进食花生米、瓜子等干硬食物时易呛入气管。因当时家长不在现场、患儿过小不会自行表达、或者监护人为逃避责任不敢说出呛入异物的实情等，故不少患儿异物吸入病史不明确。

支气管异物的辅助检查多依靠影像学，传统影像学检查为胸部X线检查，以胸透为主，胸透可有纵膈摆动现象。但这种方法有其局限性，有时难以明确诊断，特别是不典型支气管异物者，X线检查阴性不能排除呼吸道异物的存在[4]。

螺旋CT解决了不能直接在图像上看到异物的难题，而且还能行图像后处理，与传统的胸透、胸片等检查方法比较，有明显优点：分辨率高，定位准确；能直观反应出异物的位置、大小、形态，异物与气管、支气管之间的关系，周围组织的炎症情况；安全、无创、迅捷，可为支气管镜检查提供可靠的依据，对支气管镜检查术有良好的指导作用，使术中能有目的地进行检查，对左右支气管的异物能确定患侧而先行检查，保持术野的清晰，更容易找到异物，提高了手术的成功率。当然CT也有其缺点和不足，如放射线量较X线胸片、胸透大。检查费用较高、异物与周围的分泌物在重建的图像上有时不容易区分，可能造成一些假阳性、对异物定性困难等。

支气管异物CT表现可分为直接征象和间接征象[5]。花生、豆类等碎块在多平面重建CT上可清晰显示异物形态、大小及管壁之间的关系，可见异物位于管腔内，形成高密度影。异物小者附着于管壁，局部气道充盈缺损；异物较大者嵌塞于气道，导致气道中断，局部不能延伸；当层面为与气道呈纵切面时，可见气道和异物共同构成“口含珠”状[6]。局限性支气管阻塞，支气管树显示中断，远端支气管闭锁，以上直接征象是做出诊断的主要依据。间接征象如肺部改变、横膈双边征、纵膈双边影、纵隔内及皮下气肿等。肺部改变包括肺气肿，表现肺部透明度增高，可见纵膈向对侧移位；肺不张，表现肺体积缩小，形成软组织密度，纵膈向患侧移位；阻塞性肺炎，呈片状或斑片状病灶。这些间接征象可作为诊断支气管异物的间接依据。

本组患儿以左侧支气管异物较多，为19例，占67.9%（19/28）。以往的报道认为，右侧支气管异物较多见，这是因为右侧支气管倾斜角度小，且较短粗，异物容易进入，左主支气管倾斜角度大，且较细长，异物不易进入。但我们认为右侧易进亦易出，经过患儿多次反复的咳嗽，异物自右侧支气管反复咳出至气管，最后，异物进入左侧支气管，左侧不易进，但亦不易咳出，遂固定于左侧支气管内，故该组病人左侧较多见亦可理解。3例经螺旋CT检查未见异物的患儿，经抗炎等治疗后痊愈，从而避免了支气管镜检查术的风险，也减少了治疗费用。

在不典型支气管异物的诊断中有重要价值，我们建议，对于不典型支气管异物的患儿，可先行X线胸透及胸片检查，若诊断困难，则应及早行螺旋CT检查，尽快明确诊断，以免贻误病情。螺旋CT诊断小儿不典型支气管异物的价值就在于，能指导临床医生是否行支气管镜检查术，尽快解除异物的刺激，祛除患儿的症状，使患儿恢复健康。当然，对于有明确异物吸入史、病情危重的患儿，不能等待螺旋CT检查，而要直接行支气管镜检查取异物以挽救患儿生命，以免贻误时机。