ESPCS干预对慢性心力衰竭患者心脏康复的影响

叶灵晓，汪莉莉，王燕敏，张丽萍，3

（1.温州医科大学 第二临床医学院，浙江 温州 325035；2.宁波市医疗中心李惠利东部医院 心血管内科，浙江 宁波 315040；3.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 临床技能中心，浙江 温州 325027）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大多数心血管疾病的严重和终末阶段，具有易复发和预后差的特征。据报道，CHF患者出院后的1个月和6个月的再入院率分别是27%和50%[1]。研究证明，心脏康复在纠正心血管危险因素、降低心血管病死率及改善患者生活质量方面效果确切[2]，但参与康复的人数较少，很多患者还会中途退出[3]。 在我国心脏康复的发展多为心血管内科模式[4]，正处于起步阶段，如何提高心内科护士参与心脏康复的积极性及采用何种参与形式目前尚处于探索阶段。本研究总结分析心内科护士采用讲解-模拟-练习-沟通-支持（explain-simulate-practice-communication-support，ESPCS）护理模式对心力衰竭患者进行心脏康复健康宣教的效果，报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年10月至2018年11月温州医科大学附属第二医院育英儿童医院收治的152例CHF患者，根据随机数字表法分成观察组和对照组。纳入标准：①由主治医师或上级医师根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]标准确诊为CHF；②NYHA分级为I- III级，且病情稳定；③年龄大于18岁；④能够配合完成康复工作和调查问卷。排除标准：①急性心力衰竭患者（包括新发的急性心力衰竭和CHF急性发作）；②合并严重的精神或神经疾病（如严重卒中、癫痫等）；③合并严重的躯体疾病（如恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等）；④沟通障碍或不能很好理解问卷内容。本研究经温州医科大学附属第二医院育英儿童医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料：自行设计调查表，分为两部分：①社会人口学特征，包括年龄、性别、学历；②临床资料特征，包括病程、NYHA分级、住院次数、超声心动图参数。

1.2.2 心力衰竭自我护理指数（self-care of heart failure index，SCHFI）量表：该量表是由RIEGEL等[6]在2009年编制的基础上修改而成，量表总体Cronbach’s α系数为0.86，重测信度系数为0.85，内容效度指数为0.975。内容包括自我护理维持、自我护理管理和自我护理信心3部分，共22个条目。采用4级评分法（1～4分），总分88分，分数越高表明患者的自我护理能力越高。

1.2.3 心力衰竭疾病相关知识测试问卷（heart failure knowledge test，HFKT）：采用经邵欣等[7]翻译修正的中文版心力衰竭知识问卷，该量表的Cronbach’s α值为0.76，内容效度指数为0.96。内容包括心力衰竭发生的原因、心力衰竭的症状、低盐食物的选择、药物的作用和不良反应，以及患者需要坚持的生活方式，共有12个选择题和1个填空题。计分方式为答对1题算1分，共13分，分数越高说明患者掌握的知识水平越高。

1.3 方法

1.3.1 对照组：实行常规护理，配合心脏康复治疗师完成各项护理，包括入院时疾病健康宣教、心脏康复运动、饮食、药物指导、持续性心理护理、严密观察病情等。

1.3.2 观察组：在常规护理的基础上实施ESPCS模式引导下的心脏康复，并在患者的出院小结上给出心脏康复家庭治疗计划[8]。

1.3.3 在医院ESPCS模式下的心脏康复健康教育计划：首先对患者进行全面综合评估，根据患者心肺运动负荷情况，并结合个人喜好，量身制定个体化心脏康复运动处方：①讲解：患者入院后的第1～第2天，由责任护士根据患者的文化程度、生活背景、个性特征及对疾病的认知情况制定具有针对性的健康宣教方案，使患者全面、正确认识疾病；第3～第4天，责任护士仔细向患者讲解常见并发症的症状、危害及预防措施，并针对患者存在的不良情绪进行疏导，帮助患者建立对治疗和预后的信心；第5～第7天，责任护士向患者讲解康复锻炼的必要性和优势，配合康复运动治疗师详细介绍锻炼方式，使患者知晓每种锻炼方式需注意的要点，对康复训练形成一个初步的认识，建立主动配合的意识，并通过最大耐力测试评估患者运动能力，将他们归类于适当的锻炼水平。每一个患者都有专用的记录本，记录体育锻炼期间的运动强度及临床参数，护师和康复师可以互相评估功能改善或者取得的进步。②模拟：制作视频材料，由经培训并考核合格的护理人员进行演示和录制，分为健康教育和康复锻炼两部分。健康教育部分包括CHF发生的原因、常见症状、治疗原则、常用药物服用法和注意事项、常见并发症的预防和处理。康复锻炼包括热身活动、训练实施、放松恢复三个阶段，根据靶心率（target heart rate，THR）=HRmax×60%～HRmax×85%确定运动强度。指导患者及家属进行床上腹式呼吸、腕关节和踝关节主动和被动活动、床上坐位练习、有托站立、独自站立、床边行走、病室外行走、上下楼梯、步行、慢跑、医疗体操、穴位按摩。从第2周开始，每日为患者播放1次，持续1周，责任护士在播放过程中为患者讲解动作要点。③练习：责任护士分3次（分别是入院后第7天、视频健康教育后、患者出院时）对健康教育的内容进行抽查，对患者未掌握的部分查漏补缺。在患者病情进入稳定期后，与家属一起辅助患者进行康复锻炼，可单人练习，也可和其他患者成组练习，遵循循序渐进的原则，使患者掌握康复锻炼的要领。④沟通：责任护士与患者交流，鼓励患者说出治疗过程中遇到的困难之处，尽最大可能给予帮助，使患者获得情感上的满足。选择行为习惯好且积极应对治疗和护理的患者分享对病情控制有关的生活习惯，帮助患者掌握更多的自我管理方法和技巧。责任护士对患者在治疗和护理过程中的配合行为进行肯定，增强患者完成治疗和护理的信心。⑤支持：告知患者家属在与患者相处过程中需要注意的事项，尽自身最大可能创造温馨的氛围。引导家属多陪伴患者，给予其安慰和鼓励，尽量满足患者提出的合理要求，从而以良好的状态接受治疗和护理。

1.3.4 家庭康复治疗计划：①规律服药；②每日监测体质量变化；③每周坚持居家心脏康复运动[8]（病室外行走、上下楼梯、步行、慢跑、医疗体操、穴位按摩等），患者自测心率。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS18.0软件进行数据处理。计量资料用s表示，采用独立样本t检 验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 共纳入152例患者，观察组和对照组各76例，2组患者年龄、性别构成、病程、心功能分级、住院次数等情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 患者SCHFI及HFKT得分比较 2组患者在实施护理前SCHFI及HFKT得分无明显差异（P＞0.05）。观察组在出院时、出院后1个月SCHFI及HFKT得分均明显高于对照组（P＜0.001），见表2。

2.3 2组左心室功能和再住院率比较 出院后1个月超声心动图检查结果显示，观察组患者左心室功能明显优于对照组，因心脏原因再住院率低于对照组（P＜0.001），见表3。

表2 2组患者SCHFI及HFKT得分比较（每组76例±s，分）

HFKT护理前 出院时 出院1个月后 护理前 出院时 出院1个月后对照组 62.15±11.59 59.21±0.92 57.35±12.54 3.28±0.16 5.91±0.14 3.09±1.45观察组 62.81±11.36 73.64±0.46 78.27± 1.57 3.65±0.24 8.28±0.16 8.15±0.89 t 0.35 3.21 9.09 0.21 7.54 8.32 P＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 SCHFI组别

表3 1个月后左心室功能和再住院情况比较（每组76例）

3 讨论

3.1 CHF患者心力衰竭知识和自我护理技能掌握情况 心力衰竭是65岁及以上人群住院和再住院最常见的原因[9]。2016年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）急慢性心力衰竭诊断与治疗指南提出，对心力衰竭患者进行多学科的管理，提高其心力衰竭知识水平和自我护理技能[10]。 从本研究资料可以看出，CHF患者在实施护理前SCHFI及SCHFI得分均较低，与史云霞等[11]调查结果相似。全世界范围内的大样本调查[12-13]也发现存在患者心力衰竭自我护理技能得分低的问题，且中国的得分比发达国家低很多。低水平的得分一方面可能与患者的高年龄和低文化水平有关[14]，另一方面也与患者的社会支持系统密切相关[15]。心力衰竭为心血管疾病的终末期综合征，反复多次的住院消磨了患者和家属对疾病治疗的积极性，同时也使他们在心理和行动上存在消极应对等情绪[16]。

3.2 ESPCS模式应用于心脏康复的理论基础 心脏康复作为重要的二级预防内容，已愈来愈受到临床医师重视。目前我国心脏康复医学的理论与实践尚处于起步阶段，且多为心血管内科模式[4]。由于心内科医师工作繁忙，心脏康复产生的经济效益相对也较差，使心脏康复没有得到应有的重视。郝云霞等[17]研究发现，开展护士主导的心脏康复工作，有利于护士根据患者情况实施个性化护理，扩大心血管疾病康复的覆盖面积和辐射作用，使患者有更大的可能参与其中。ESPCS模式通过模拟教育模式转变而来，最早在临床教学工作中被应用，在缓解学生焦虑方面发挥出明显优势。在临床中，ESPCS模式关注康复过程中患者对康复问题的反馈，注重实践过程中出现康复问题的解决，随时改进工作，评估不同时间段患者的需求，针对不同患者、不同康复阶段制定个体化的健康计划。在将ESPCS模式应用到脑卒中[18-19]患者康复中，患者日常生活活动能力得到明显增强，且焦虑和抑郁情绪得到明显缓解。刘晓芳等[20]研究认为，合理评估后的个体化健康教育计划有助于改善患者的心脏功能，增加心肌供氧，降低复发率和病死率。

3.3 ESPCS模式应用于心脏康复的效果 本研究显示，将ESPCS护理模式应用到CHF患者的心脏康复健康教育的护理工作中后，观察组SCHFI和HFKT得分分别由原来的（62.81±11.36）分和（3.65±0.24）分提高到（78.27±1.57）分和（8.15±0.89）分，患者对心力衰竭疾病相关知识和心力衰竭自我护理技能掌握牢固，随着时间推移得分呈上升趋势（1个月内），其再住院率（为1.32%）和左心室功能也得到明显改善。ESPCS模式既将健康知识和康复锻炼有关知识充分结合，又通过视频的方式将两者直观地展现在患者眼前，患者更容易理解和掌握，配合和完成治疗的信心更强，从而主动学习，自动规避不利于病情康复的因素，并掌握丰富的康复技巧，且护士在观察组患者的护理过程中分3次对患者的健康宣教内容知识进行查漏补缺，一定程度上强化了患者对心力衰竭相关知识和心力衰竭自我护理技能的掌握程度。

综上所述，ESPCS护理模式能有效提高CHF患者的心脏康复参与率，提高患者的心力衰竭知识得分和心力衰竭自我护理技能，降低患者再住院率，从而提高患者生活质量。但参与本研究的CHF患者人数较少，且出院随访时间较短，存在一定的局限性，有待进一步扩大样本量、延长随访时间以完善。