冠脉内注射尼可地尔对急诊PCI无复流及心功能影响的临床研究

李静静　李臣文　李兆欣　朱勤伟　郑琳琳

【摘要】 目的：研究冠脈内注射尼可地尔能否预防和解除急诊PCI术中无复流现象。方法：入选行急诊PCI的患者192例，随机分为尼可地尔预防组和非预防组，每组96例。预防组介入术前冠脉内注射5 ml 0.9%氯化钠注射液稀释后的尼可地尔2 mg，非预防组介入术前冠脉内注射

5 ml 0.9%氯化钠注射液。观察两组术中无复流现象的发生率。预防组发生无复流的患者术中随机分为干预A组和非干预A组两组，分别冠脉内注射尼可地尔和0.9%氯化钠注射液。非预防组发生无复流的患者术中随机分为干预B组和非干预B组，分别冠脉内注射尼可地尔和0.9%氯化钠注射液。比较观察两亚组治疗无复流成功率。结果：预防组术中发生无复流6例，少于非预防组的14例，差异有统计学意义（P<0.05）。各亚组无复流的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。与无复流的发生相关的因素有性别（男性）、血压病史、糖尿病病史、吸烟史、术前心功能Killip分级差（r=0.61、0.72、0.86、0.77、0.56，P<0.05）。结论：冠脉内注射尼可地尔可预防急诊PCI术中无复流的发生，但是不能解除无复流现象。

【关键词】 冠脉内注射; 尼可地尔; 无复流

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.13.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）13-000-03

Research on No-reflow Phenomenon and Cardiac Function during Emergency PCI after Injection of Nicorandil in Coronary Artery/LI Jingjing，LI Chenwen，LI Zhaoxin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（13）：-9

【Abstract】 Objective：To study whether Nicorandil can prevent and relieve no-reflow in emergency PCI after injection of Nicorandil in coronary artery.Method：The PCI was made in 192 patients.All the selected patients were randomly divided into Nicorandil prevention group and no-Nicorandil prevention group，96 cases in each group.In the Nicorandil group，2 mg Nicorandil diluted by 5 ml 0.9% Sodium Chloride Injection was infused to coronary artery before PCI.In the no-Nicorandil prevention group，5 ml 0.9% Sodium Chloride Injection was infused to coronary artery before PCI.The incidence of no-reflow phenomenon in both groups was observed.Patients with no-reflow in the Nicorandil prevention group were randomly divided into Nicorandil intervention group and no-Nicorandil intervention group.Nicorandil and 0.9% Sodium Chloride Injection were injected into the coronary artery respectively.Patients with no-reflow in the no-Nicorandil prevention group were randomly divided into Nicorandil intervention group and no-Nicorandil intervention group too，Nicorandil and 0.9% Sodium Chloride Injection were injected into the coronary artery respectively.Observe the success rate of reversing no-reflow in two groups.Result：There were 6 cases of no-reflow in prevention group，less than 14 cases of no-nicorandil prevention group（P<0.05）.There was no statistical difference in the incidence of no-reflow among the subgroups（P>0.05）.The related factors of no-reflow were sex（male），history of blood pressure，history of diabetes mellitus，history of smoking，Killip grading difference of preoperative cardiac function（r=0.61，0.72，0.86，0.77，0.56，P<0.05）.Conclusion：Injection of nicorandil in coronary artery can prevent no-reflow in emergency PCI.But nicorandil can not reverse no-reflow.

【Key words】 Injection in coronary artery; Nicorandil; No-reflow

First-authors address：Weifang Traditional Chinese Medicine Hospital，Weifang 261041，China

目前，急诊PCI手术风险较高，手术中出现无复流现象概率明显高于择期PCI，本文探究冠脉内注射尼卡迪尔对急诊PCI无复流及心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2014年10月-2016年10月在笔者所在医院急救中心行急诊PCI患者192例，均为符合急性冠脉综合征标准的住院患者。采用双盲法（术者及患者对患者分组及药物是否含有尼可地尔不清楚）将入选患者随机分为预防组和非预防组，每组96例。将预防组和非预防组中所有发生无复流的患者分为干预组和非干预组。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

患者穿刺桡动脉或右侧股动脉成功后，置入动脉鞘管，经鞘管内注入肝素，确保ACT在300～350 s。经左右冠状动脉造影后，预防组经指引导管冠脉内推注用生理盐水5 ml稀释后的尼可地尔（生产厂家：北京四环科宝制药有限公司，国药准字H20120069）2 mg，非预防组经指引导管冠脉内推注生理盐水5 ml，均在2 min内注入待处理的冠脉，之后手术均正常进行。狭窄程度用定量冠状动脉造影分析系统（QCA）测量，TIMI血流0～2级为无复流，TIMI血流3级为正常血流。

将预防组无复流患者随机分为两亚组，干预A组发生无复流后立即冠脉内注射5 ml生理盐水稀释后的尼可地尔4 mg，同时冠脉内应用生理盐水5 ml稀释后的硝酸甘油200 μg、生理盐水5 ml稀释后的替罗非班0.5 mg;非干预A组发生无复流后不加用尼可地尔，其余药物注射剂量同干预A组。

在非预防组发生无复流的患者随机分为两亚组，干预B组发生无复流后立即冠脉内注射5 ml生理盐水稀释后的尼可地尔4 mg，同时冠脉内应用生理盐水5 ml稀释后的硝酸甘油200 μg、生理盐水5 ml稀释后的替罗非班0.5 mg;非干预B组发生无复流后不加用尼可地尔，其余药物注射剂量同干预B组。

1.3 观察指标

（1）比较预防组和非预防组无复流发生率。（2）将预防组和非预防组中所有发生无复流的患者分为干预组和非干预组后，比较观察干预A组和非干预A组治疗无复流成功率，以及观察干预B组和非干预B组两组治疗无复流成功率。（3）评价预防组和非预防组的术前与术后心功能，观察冠脉内应用尼可地尔对急症PCI患者心功能的影响。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件包，计量资料以（x±s）表示。连续性变量采用Pearson相关性分析。对正态分布的计量资料采用t检验，计数资料率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 预防组和非预防组无复流发生情况比较

预防组术中发生无复流6例，非预防组术中发生无复流14例，预防组无复流发生率较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 尼可地尔干预对各亚组无复流发生情况比较

发生无复流的预防组患者中，干预A组和非干预A组各

3例，干预A组经用药后冠脉血流恢复正常血流的共3例，非干预A组共2例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。发生无复流的非预防组患者中，干预B组和非干预B组各7例，干预B组经用药后冠脉血流恢复正常血流的共6例，非干预B组共5例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 预防组和非预防组术后发生心功能下降情况比较

预防组心功能下降5例，非预防组心功能下降17例，预防组心功能下降率较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 与无复流发生相关的因素

与无复流发生相关的因素有性别（男性）、血压病史、糖尿病病史、吸烟史、术前心功能Killip分级差（r=0.61、0.72、0.86、0.77、0.56，P<0.05）;与再灌注时间、年龄无明显相关（r=0.11、0.15，P>0.05）。

3 讨论

急诊PCI手术风险高、并发症多，尤其是手术中出现无复流现象的概率明显高于择期PCI，无复流发生的主要机制总结为主要有内皮损伤相关因素、微血栓相关因素及血管痉挛等。（1）内皮损伤因素。狭窄或闭塞血管内皮缺氧、PCI术中反复的导丝刺激血管内壁和球囊扩张等冠脉内器械操作，导致血管内皮受损，破坏了冠脉血管结构或功能，炎症因子大量释放，导致冠脉血流缓慢。心肌收缩功能减退，远端微循环阻力增高，都可以造成无复流。当血管内皮受损后，vWF释放到血浆或血管内皮下，血液中的vWF水平明显增高，通过与血小板糖蛋白因子和膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，介导血小板的黏附和聚集，从而引起微血管的栓塞[1]。损伤后的内皮细胞对于缺血再灌注过程中所产生的大量氧自由基的清除能力急劇下降，而大量氧自由基的堆积则进一步导致血管内皮细胞的损伤[2]。（2）微血栓相关机制。冠状动脉造影发现梗死相关动脉内血栓负荷重时，常首先应用血栓抽吸导管负压抽吸，抽吸出的物质肉眼所见大多为血栓、胆固醇结晶泡沫样物质。冠脉血管再通后，循环中的中性粒细胞、血小板和内皮细胞发生黏附，炎症反应加剧，中性粒细胞沿血管内皮细胞附壁滚动，激活的中性粒细胞可以通过产生氧自由基、蛋白水解酶、花生四烯酸等损伤内皮细胞，使微血管血流受损[3]。中性粒细胞浸润可增加血液黏度，增加无复流发生术前患者中性粒细胞计数升高是直接PCI术后冠脉造影无复流发生的独立危险因素[4]。

（3）血管痉挛。PCI术中，球囊或支架对血管壁的扩张牵扯、血管再通后灌注压的突然增加、血栓碎裂和血小板脱颗粒释放缩血管因子等都会引起血管痉挛，导致冠脉血流减少[5]。

尼可地尔有双重作用，分别为开放K+-ATP通道和硝酸酯类的血管扩张作用，这两种作用对急性冠脉综合征患者PCI相关性无复流均有预防和改善作用。（1）作为K+-ATP通道开放剂，尼可地尔可以开放血管平滑肌上的K+-ATP通道，增加K+的细胞内流出，使线粒体膜去极化，抑制Ca2+流入，减少钙超载，而降低细胞内Ca2+浓度，线粒体功能得以恢复，腺苷三磷酸的生成增多，从而缓解缺血对机体的损伤。Ca2+流入减少，细胞膜超极化，动作电位时程缩短，使再灌注部位心肌早期和晚期后除极化减少，减少心律失常的发生。Ca2+内流减少，冠状动脉微血管扩张，对抗血管痉挛，降低微血管阻力，减少无复流现象的发生[6]。缺血后再灌注导致大量氧自由基突然释放，导致钙超载和降低钙收缩蛋白的反应性，尼可地尔可以通过减少钙超载，清楚自由基，减轻及中断炎症级联反应[7]。（2）作为含硝酸基的硝酸酯类化合物，尼可地尔具有扩张血管的作用。其代谢产生的一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，使心肌内环磷酸鸟苷生成增加，可以扩张冠状动脉，增加狭窄的冠状动脉血流量，对抗冠脉痉挛，防止无复流。陈清杰等[8]Meta分析表明，尼可地尔作为辅助治疗AMI的药物，可改善患者冠状动脉微循環，改善患者预后，降低心脏不良事件发生率、再入院率及病死率。

在经皮冠状动脉成形术前预先应用尼可地尔处理，术中ST段最大抬高程度显著降低，术后ST段下降幅度显著增加[9]，说明尼可地尔有使心肌缺血预适应的作用，从而增加心肌对术中操作引起的血流中断的耐受能力，减少无复流发生。

本试验采用注射用尼可地尔冠脉内靶向注射，显著提高无复流易发部位的局部血药浓度，避免全身应用大剂量的副作用，到达靶部位的时间缩短，而且可以根据实际效果，快速调整用药剂量及次数。本试验采用已得到静脉注射安全性广泛认可的药物尼可地尔，在介入过程中进行罪犯血管的靶向注射，操作简单迅速，治疗效果确切，值得大规模推广试验，对减少手术并发症，提高急性冠脉综合征患者的生存率有较好的帮助。

尼可地尔作为一种改善冠心病患者微循环常用药物，其临床效果肯定，副作用小。另尼可地尔作为一种ATP敏感钾通道（KATP）激活剂，可以保护微血管，使心肌在缺血/再灌注期避免或减少不可逆性损失。微循环障碍是无复流的主要原因之一，将尼可地尔在冠脉内注射，作用迅速直接，可即刻减轻术中微循环障碍，从而减少无复流发生率。目前对此进行的研究较少，本试验研究结果肯定，术前冠脉内应用尼可地尔降低急诊PCI无复流发生率，促进心功能恢复，从而减少急诊PCI死亡率，临床应用前景广泛。

参考文献

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