乳腺癌腋窝淋巴结摘除术后同侧肢体测量血压与淋巴水肿的现状

乳腺癌相关淋巴水肿(breast cancer-related lymphedema,BCRL)是乳腺癌腋窝淋巴结摘除术后的远期并发症，是一种以上肢或躯干区域肿胀为特征的疾病[1]，病人会出现上肢水肿、沉重、疼痛、紧绷、皮肤改变、运动受限等症状及感染风险增高(如蜂窝组织炎)[2-3]。这些症状会给病人造成心理、生理痛苦及经济负担，甚至会引起病人自尊感降低和身体意象紊乱，导致生活质量降低[4]。有Meta分析表明，21%的病人在乳腺癌术后发生淋巴水肿[5]。因此，预防淋巴水肿的发生显得尤为重要，避免在术侧测量血压是医疗机构和组织推荐的预防措施之一，然而这一证据的推荐级别和证据级别往往相反，且最近有少量研究表明，BCRL的发生与测量血压无关，英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)2018年7月发布的早期和局部晚期乳腺癌的诊断和管理指南中也不再将避免在术侧测量血压作为预防措施[6]。本研究将针对这一学术争议有关的指南和研究做一综述，以期促进建立基于证据的BCRL预防措施。

1 血压测量可能会导致淋巴水肿的机制

测量血压会增加淋巴水肿风险的理论基础起源于20世纪30年代，理论上假设血压袖带压力可能会损害淋巴管和诱导淋巴液产生[7]，从而导致淋巴水肿。然而，一些医疗实践者认为，血压袖带施加的压力类似于加压治疗，可以治疗淋巴水肿[8-9]。有研究表明，对于淋巴受损的病人，短暂的压力增加不会使淋巴功能遭到破坏[10]，然而测量血压会使局部压力快速增加，压力远大于压缩服或绷带，因而，测量血压是淋巴管受损的潜在危险因素[11]。然而有关医疗操作引起淋巴水肿的大部分案例报告中，均是由于侵入性操作(如指尖针刺或静脉穿刺)导致感染危险或继发炎症，而非血压测量[1]。

2 指南中的推荐意见及证据描述

避免在高危侧手臂测量血压的预防措施被大部分的癌症和淋巴学会推荐并写入指南中。美国国家癌症研究所(National Cancer Institute)、美国国家淋巴水肿网(National Lymphedema Network)、美国乳腺癌和卵巢癌中心(National Breast and Ovarian Cancer Centre)、美国癌症学会(American Cancer Society)均推荐这一预防措施，详见表1，然而部分指南中也承认这一预防措施缺乏循证依据，详见表2，没有研究证实术侧测量血压会导致淋巴水肿，目前已有指南不再将这一预防措施作为推荐意见。2018年7月NICE发布的早期和局部晚期乳腺癌的诊断和管理指南中推荐，可以根据医疗需要，在术侧手臂上测量血压。指南推荐意见应该建立在高质量的证据上，因而需要有更多高质量的研究来证实测量血压是否是淋巴水肿的危险因素。

表2 指南证据[6，12-14]

3 血压测量与淋巴水肿的相关研究

使用英文检索词“breast cancer-related lymphedema”OR“lymphedema”“risk factors”“precautionary behaviours”“risk reduction”“blood pressure readings”。中文检索词“淋巴水肿”OR“乳腺癌相关淋巴水肿”OR“乳腺癌术后淋巴水肿”“血压”OR“测量血压”“预防措施”“危险因素”。检索PubMed、Cochrane、EMBASE、Web of Science、万方、中国知网、中国生物医学文献数据库等数据库，检索时间为自创库至2018年7月。关于血压测量与淋巴水肿相关的文献，采用2011版牛津证据等级[16]对检索出的文献进行证据等级评价，详见表3、表4，并将文献研究结果综述如下。

表3 2011版牛津证据等级[16]

表4 证据等级评价

(续表4)

纳入研究(第一作者,年份)研究类型 研究对象 淋巴水肿危险因素 主要的研究结果 结论证据等级Hayes等[22]2005病例对照研究176例单侧乳腺癌术后病人154例(87.5%)病人接受过ALND,22例(12.5%)没有接受ALND以患侧臂围比健侧>5 cm为淋巴水肿的诊断标准时,在高危侧测量血压使淋巴水肿的发生率增加3.4倍测量血压可能是淋巴水肿的危险因素,支持当前给予乳腺癌病人的建议等级4Kilbreath等[21]2016多中心前瞻性队列研究209例乳腺癌术后病人所有病人均接受ALND在高危侧测量血压对淋巴水肿风险没有临床意义在同侧手臂测量血压不是淋巴水肿的危险因素等级3

关于在术侧测量血压是否是淋巴水肿的危险因素，共检索出6篇相关研究文献。5篇文献显示，在术侧测量血压不是淋巴水肿的危险因素。Teerachaisakul等[17]的病例对照研究发现，在接受腋窝淋巴结摘除病人的术侧手臂测量血压不会引发淋巴水肿，也不会使轻度淋巴水肿(周径和<3 cm)恶化。Showalter等[18]在运动和淋巴水肿的研究中对潜在暴露因素和淋巴水肿进行亚组分析，结果显示，在术侧测量血压和手臂水肿之间没有显著关系，与Ferguson等[19-20]的研究结果一致。Kilbreath等[21]进行了1项多中心、前瞻性对照研究，参与研究的病人均接受过ALND，结果也显示，在高危侧测量血压对淋巴水肿风险没有临床意义。然而，Hayes等[22]对176例单侧乳腺癌术后病人进行病例对照研究，研究中共采用3种淋巴水肿诊断标准，分别为术侧手臂比健侧手臂臂围增加>5 cm；生物电阻抗分数>参考值3个标准差或病人自己回答过去6个月发生过手臂肿胀。结果显示，当以患侧臂围比健侧大5 cm为淋巴水肿的诊断标准时，在高危侧测量血压使淋巴水肿的发生率增加3.4倍。

目前没有等级1级和2级的高质量证据证明术侧测量血压和淋巴水肿的关系。原因可能是在术侧手臂测量血压的随机对照试验无法通过伦理审查或试验进行过程困难。例如，Cheng等[1]报告了1项随机试验方案，试验方案中所有病人均采用非主力手进行医疗操作(如穿刺、测量血压等)，不考虑非主力手侧是否接受过手术，从而对比医疗操作是否会增加淋巴水肿的风险。然而，这项试验方案并没有顺利进行下去。首先，可能涉及的研究者认为在病人术侧进行穿刺会增加感染的危险，从而增加淋巴水肿的风险；其次，病人在未接触到研究者前就被告知要保护好术侧手臂。因此此研究停留在方案阶段，没有进行下去。

4 小结

虽然英国国家卫生与临床优化研究所最新指南已不再限制在术侧测量血压，但大多数指南仍强调避免在术侧测量血压，针对这一争议目前还没有足够的证据支持，Hayes等[22]研究显示，以患侧臂围比健侧>5 cm为淋巴水肿的诊断标准时，血压测量与淋巴水肿才有关，当采用其他诊断标准时，血压测量将不再是危险因素，基于不同的诊断标准得出的结果有差异，所以血压测量与淋巴水肿之间的关系是不确定的。少数研究证实，血压测量不是淋巴水肿的危险因素，但是还没有足够的证据可以改变实践指南。指南推荐意见需要建立在高质量的研究上，乳腺癌术后病人术侧是否能测量血压还需要更多的证据探索。但是鉴于随机试验难以展开，对于这一存在争议的指南推荐，仍然需要高质量的多中心、观察性研究证实。