基于log-binomial回归模型的桂林市吸毒人群HCV感染因素研究

莫启清 邓 燕 李 峤 唐咸艳

【提 要】 目的 了解2011-2015年桂林市吸毒人群的HCV感染情况及影响因素，为吸毒人群HCV感染的防控提供科学依据。方法 运用率和构成比对吸毒人群的HCV感染特征进行统计描述，运用log-binomial回归模型探讨吸毒人群感染HCV的影响因素，并运用列线图预测吸毒人员感染HCV的风险大小。结果 五年共调查了1985名吸毒者，总HCV阳性检出率为64.63%，各年HCV阳性检出率有逐年升高的趋势女性，年龄大于20岁，吸海洛因为主，注射吸毒，共用注射器的吸毒人群易感染HCV (PR>1，P<0.05)。吸食毒品两种及两种以上的吸毒人群不易感染HCV (PR<1,P<0.05)。结论 防控工作中，应加强对女性、年龄大于20岁、吸海洛因、注射吸毒、共用注射器等吸毒人群的健康教育与健康促进，并注重行为干预。

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒 (hepatitis-c virus,HCV) 引起的以肝脏病变为主的传染性疾病，被称为慢性肝炎患者的“隐形杀手”[1,2]。广西常年存在HCV流行，尤其以吸毒人群和艾滋病病毒感染人群最为严重[3]。广西桂林市HCV感染率较高，但吸毒人群的HCV感染特征和影响因素尚不明确。为此本研究通过分析2011-2015年桂林市吸毒人群哨点监测资料，旨在了解桂林市吸毒人群HCV感染特征及影响因素，为吸毒人群HCV的防控提供科学依据。

材料与方法

1. 研究设计和实验室方法

本研究为横断面研究，采用滚雪球法于2011-2015年间招募了1985名吸毒者。在每年4-6月份，调查采用国家级艾滋病哨点监测中的吸毒者调查问卷,采集调查人口学信息、行为学信息、艾滋病防治有关信息、血清学信息等。同时采集调查对象5ml血样进行HCV抗体初筛，初筛为阴性者即判为阴性，对初筛为阳性者进入复检程序。HCV抗体ELISA复检，复检结果为阳性即判为阳性感染者。

2. Log-binomial回归模型

横断面研究中，当结局发生率较高时(如>10%)，若用logistic回归模型来计算比值比(odds ratio,OR)，则结局与因素间的关联强度可能被高估[4,5]。此时，应合理选用log-binomial回归模型来计算患病率比值(prevalence ratio,PR)，科学探讨影响结局发生的因素。

Log-binomial回归模型中，因变量Y服从二项分布，且因变量(Y=1)概率的对数与自变量呈线性关系，即P(Y=1 |X1,X2，……)=eXβ。式中，Xβ=β0+β1X1+β2X2+……βkXk。β表示在控制其他自变量时，自变量(X)与因变量(Y)关联的回归系数，PR=exp(β)。

3.统计方法

本研究吸毒人群HCV总感染率为64.63%，符合log-binomial回归模型的拟合条件。本研究在STATA 14.0 软件中，通过glm()链接函数，设定family = binomial (link = “log”)来拟合log-binomial回归模型，探讨吸毒人群HCV感染与人口学因素、行为学因素的关系。此外，本研究运用R3.4.2软件nomogram () 函数和forestplot ()函数，分别绘制吸毒人群HCV感染的列线图和回归森林图，预测吸毒人员感染HCV的风险大小。统计分析中，P<0.05视为差异有统计学意义。

结 果

1. 吸毒人群的HCV抗体阳性率

2. 吸毒人群HCV感染的影响因素

吸毒人群HCV感染的影响因素分析结果见表1。结果显示：女性，年龄大于20岁，吸海洛因为主，注射吸毒，共用注射器的吸毒者易感染HCV (PR>1，P<0.05)。然而，吸食毒品两种及两种以上的吸毒人群不易感染HCV (PR<1,P<0.05)。回归森林图(图1)直观展示了吸毒人群HCV感染的影响因素效应值(PR值及95%CI)。

表1 桂林市吸毒人群HCV感染的影响因素

*：N：总人数；n(%)：阳性人数 (阳性率); cPR:crude prevalence ratio，粗略患病率比；aPR:adjusted prevalence ratio，调整患病率比。

3. 吸毒人员HCV感染的风险列线图

吸毒人员HCV感染的列线图，直观预测了吸毒人员HCV感染的风险大小。例如，某吸毒者为男性对应0分，年龄为30岁对应28分，主要吸食毒品种类是1种对应32.5分，吸海洛因为主对应25分，有注射毒品行为对应42.5分，与人共用注射器对应11.3分，该男性吸毒者总评分为139.3分，感染HCV的风险预测值为0.77(图2、图3)。

讨 论

本研究发现2011-2015年间，桂林市吸毒人群HCV的总感染率为64.63%，比全国社区吸毒者的HCV感染率(42.00%)高[6]，比柳州市吸毒人群HCV感染率(69.00%)[7]低。2011-2015年桂林市吸毒人群HCV感染率呈上升趋势，这可能与桂林市人口流动大有关。近年来，桂林市的旅游业发展越来越迅速，其带动经济发展的同时也带来大量的流动人口。来往人群的复杂性，让传染病的发生、传播更容易进行。HCV感染是HIV感染的危险因素，加大对吸毒人群的行为干预力度，对预防HCV感染、HIV感染和传播显得尤为重要[8]。

图1 吸毒人员HCV感染影响因素的回归森林图(PR值及95%CI)

图2 吸毒人员HCV感染的风险列线图

图3 吸毒人员HCV感染的风险列线图实例

本研究发现女性、年龄大于20岁、吸海洛因、注射吸毒、共用注射器的吸毒者易感染HCV，这与申希平[9]、Debasish Basu等[10]研究结果相似。HCV主要通过血液传播和性传播[11]。女性吸毒者通过性交易获取毒资或者存在多性伴的问题，其不安全性行为也可导致感染HCV的风险增加。20～50岁这个年龄段是HCV通过性传播的高峰年龄范围，吸毒年限长的人群不容易完全脱离毒品，有更多感染HCV的机会[12,13]。本研究中，吸毒人群约有96.78%的人使用以海洛因为主，约75.82%的人有注射吸毒行为，20.76%的人有共用注射器的行为。吸海洛因的人群，其毒瘾难以戒掉，有海洛因滥用史的人群比没有海洛因滥用史的人群更容易发生不安全性行为，如性伴侣吸毒、商业性行为、在性行为中不使用安全套；且具有海洛因滥用史者静脉吸毒比例高于单纯合成毒品的滥用者[14]。

本研究还发现吸食毒品种类达两种或以上是吸毒人群HCV感染的保护因素。这可能是混合毒品使用者以使用新型毒品为主。郭燕等[15]的研究表明，吸食新型毒品为HCV感染的保护因素。新型毒品多采用口服或鼻吸式，注射式比例低。海洛因依赖者多采用静脉注射方式吸毒，并发传染病风险高。本结果提示应加强对吸毒人群的宣教，从而最大程度减少针具使用乃至共用注射器的行为，从而减少HCV在吸毒人群间传播。

列线图是一个常用于临床事件个体化预测分析的统计模型，预测癌症患者经治疗后的生存率[16]。列线图运用于个体发生传染病风险预测的报道罕见；并未见其运用于吸毒人员感染HCV的风险预测报道。本研究通过列线图将吸毒人员感染HCV的概率以评分的形式呈现出来，不仅为吸毒者提供自我评估的依据，而且为有关部门提供降低吸毒人员HCV感染率提供具体的、可视化工具。

综上，桂林市吸毒人群HCV感染的防控形势严峻。吸毒人群为女性、年龄大于20岁、吸海洛因为主、注射吸毒、共用注射器等感染HCV风险较大。今后防控工作中，应重点针对具有以上行为特征的人群，开展行为干预，以期降低HCV感染风险。