干预性呼吸治疗在婴幼儿先天性心脏病围手术期的应用

杨贵红， 田甫翠， 邓喜成， 李运飞， 罗天女， 刘剑

先天性心脏病(简称先心病)，是指胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动闭合的通道未闭合而引起的心脏、血管功能异常，是目前最常见的出生缺陷疾病，是新生儿和儿童非感染性死亡的主要原因之一[1-2]。我国先心病的发病率为7‰～8‰，每年约有10万至15万例的先心病患儿[3-4]。目前治疗方式仍采用手术治疗，但患儿术后更可能出现肺部并发症，严重影响患儿术后康复[5-6]，这是因为婴儿和幼儿的呼吸系统在出生后仍处于持续发育的过程中。喉腔相对狭窄，短且黏膜松散，肺部未发育完善，受体外循环影响,易引起婴幼儿的肺部感染[7]。因此，术后对呼吸系统使用护理更加重要，传统的物理治疗只有拍背吸痰等，缺乏针对性。尤其先心病患儿呼吸道反复感染出现黏稠分泌物易导致并发症[8]。呼吸疗法可以有效移除气道分泌物，使气道阻力减少，通气改善，增加肺部依从性，促进肺部再扩张，从而将病程间断，让患儿尽快康复。为此，我科对患有先心病的患儿进行了传统的物理治疗后，再进行手术后的呼吸治疗，有效防止了呼吸并发症的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年11月至2018年4月湖南省儿童医院收治的先心病患儿40例为研究对象，按随机排列表法分为观察组与对照组各20例。观察组中男8例，女12例；年龄6～18个月，平均(9.3±3.3)个月；体质量4.0～11.0 kg，平均(7.3±2.6)kg；房间隔缺损7例，室间隔缺损8例，伴肺动脉高压者5例，法乐氏四联症3例，肺静脉异位引流2例。对照组中男10例，女10例；年龄6～20个月，平均(8.9±3.5)个月；体质量3.8～12.0 kg，平均(6.9±2.2)kg；房间隔缺损6例，室间隔缺损8例，伴肺动脉高压者4例，法乐氏四联症3例，肺静脉异位引流3例。两组患儿在性别、年龄、体质量及先心病具体亚型构成方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《临床诊疗指南·心血管外科学分则》小儿先天性心脏病的诊断标准[9]。

1.3 纳入标准 (1)符合先心病诊断标准并经手术治疗后的婴幼儿；(2)年龄6～24个月；(3)机械通气并且机械通气后撤机困难的患儿；(4)肺不张或肺渗出造成通气/血流比不正常的患儿；(5)人工气道的患儿；(6)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 张力性气胸、开放性伤口(如延迟关胸)、伤口感染、肺部器质性病变、不明原因的肺出血、各类骨折、活动性出血、损坏的胸壁(如漏斗胸术后)、瓣膜置换术后48 h内者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用常规呼吸治疗方法：主要通过物理手段排除或引流患儿呼吸道及肺部分泌物，尚未改善患儿自身呼吸肌力量及功能：(1)体位引流：在进行常规呼吸治疗前，观察患儿肺部情况并定位其多痰和感染部位，将患儿安抚至最佳体位进行分泌物引流。通常上肺尖可由床头抬高30°或进行坐位。肺叶上部采用平躺或侧卧体位，中肺和下叶采用头部低，臀部高(侧卧)的体位。(2)拍背：用手掌轻拍患儿后背。力度适中，较小患儿采用指法拍背。通常先拍痰多肺叶，随后拍另一肺叶。每边交替5～10 min。(3)振荡：用手掌轻抵患儿胸壁并轻轻振荡。呼气时从上到下摆动促进肺部分泌物流入较大气管利于吸引。(4)吸引：患儿拍背后吸引以促进痰液排除。采用压力调控痰吸管(第6～8号)，吸弃患儿口腔和鼻腔痰液。由于患儿氧供能力差，吸引压力不超过20 kPa(150 mm Hg，吸引时间不超过15 s，且动作温和，避免出现因气道黏膜出血或缺氧导致患儿窒息。

1.5.2 观察组 采用干预性呼吸治疗方法：即在常规呼吸治疗基础上，增强患儿自身呼吸肌收缩功能以促进呼吸道及肺部分泌物的排除，从而增强患儿呼吸功能，改善氧供能力：(1)增强呼吸肌锻炼：对于能够合作的患儿，采用图片或动画组合等方式指导患儿进行吹气球、肥皂泡、风车等，以增强患儿自身呼吸肌收缩力量。(2)体位引流：指导患儿处于适宜引流体位以促进肺部分泌物流出，分别于餐前或餐后2 h进行，每日2～3次，每次2 h。(3)胸壁震颤：根据振动放电吸痰机上低频振荡治疗原理，患儿体表周期改变的特定方向的治疗能力，改善患儿肺通气及肺换气，减少肺内分流改善氧合，频率每日2～3次。(4)雾化吸入：患儿采用雾化吸入化痰药物以促进痰液排除等方法。

1.6 观察指标 两组呼吸机辅助时间和心脏重症监护室滞留时间；二次气管插管率；动脉血气分析指标(PCO2、PO2、血氧饱和度)；通气/血流比和胸片。

2 结果

2.1 两组患儿呼吸机辅助时间和心脏重症监护室滞留时间比较 见表1。

表1 两组患儿呼吸机辅助时间和心脏重症监护室停留时间比较

注：与对照组比较，at=20.27，9.36，P<0.05。

表1结果表明，观察组患儿呼吸机辅助时间和心脏重症监护室滞留时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿二次气管插管率比较 观察组二次气管插管率为10.0%(2/20)，显著低于对照组65.0%(13/20)，差异有统计学意义(χ2=12.907，P<0.05)。

2.3 两组患儿治疗前后动脉血气分析指标比较 见表2。

表2 两组患儿动脉血气分析指标比较

注：与治疗前比较，at=-7.083，-10.749，3.700，8.429，-14.774，-16.387，P<0.05；与对照组比较，bt=8.429，-2.477，P<0.05。

表2结果表明，两组患儿治疗后血气分析指标与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后血PCO2和PO2均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组血氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 通气/血流比和胸片 两组患儿治疗后通气/血流比值由治疗前的失调均得到明显平衡和改善。经复查床边胸片，均呈现不同程度好转，其中对照组并发症发生率为55.0%(11/20)，其中肺部感染5例，胸腔积液3例，低氧血症1例，肺间质水肿者1例及肺不张者1例，观察组并发症发生率为5.0%(1/20)，仅出现1例肺部感染，无其他异常症状。两组并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=11.905，P<0.05)。

3 讨论

先心病患儿因心血管畸形和体外循环的影响，术后患儿肺部分泌物明显增多，且心脏术后咳嗽力比术前降低30%以上，较弱的咳嗽反射，无法咳出气道内积聚的痰。所以，肺部出现并发症的概率较高[10-11]，多表现为肺部感染、肺不张、呼吸困难以及气促等等[12]。并且婴幼儿先心病患儿由于身体机能较差、自身免疫力弱，术后死亡率与致残率较高，预后差[13]。目前，针对先心病患儿术后治疗中主要运用呼吸机支持、吸痰、给氧、拍背、刺激咳嗽、体位引流等物理方法保持其呼吸道通畅，保证有效的气体交换。但是，由于小儿呼吸器官发育不完善，呼吸功能储备能力差等生理特点，采用传统治疗，患儿长时间依靠呼吸机辅助，拔管时易造成机械损伤，如患儿害怕疼痛，不配合咳嗽，容易出现并发症，包括肺部感染、肺不张以及低氧血症等[14-15]。呼吸疗法是指气道的综合治疗方法，包括体位引流、背部叩击、胸壁震颤、呼吸训练的总称[16]。呼吸治疗可有效除去气道的分泌物，使气道阻力的降低，肺灌注和扩张得到徐进，使潮气量得到增加，血氧以及肺通气功能得到改善，减少术后呼吸道并发症，有利于心功能恢复，提高手术成功率。

本研究对我院接诊的20例先心病患儿有计划地实施干预性呼吸疗法，通过与常规呼吸疗法对比得出，我科施行的干预性呼吸疗法能使患儿的呼吸机辅助时间、心脏重症监护室滞留时间等均明显缩短；增加了患儿的依从性，二次气管插管率显著减少；治疗前两组血气分析指标比较无差异，治疗后观察组患儿血气分析指标改善幅度更大，且优于对照组；在通气/血流比方面，两组比值均由治疗前的失调均得到明显平衡和改善；在并发症发生率方面，观察组明显低于对照组患儿，效果较好。

综上所述，在常规呼吸疗法基础上采用干预性呼吸疗法，能够更好改善通气效率及分布、改善新生儿血气分析情况、矫正肺不张、清除痰液、改善通气/血流比例、提高肺顺应性、使呼吸肌功能发挥最大，从而有效缩短插管时间、缩短心脏重症监护室停留时间，降低病死率。对提高治愈率，提高患者的生存质量起着重要的作用，值得临床推广应用。